Что такое энтеровирусный везикулярный стоматит с экзантемой?

Энтеровирусный везикулярный стоматит с экзантемой (синдром «рука — нога — рот», СРНР) — распространенная самокупирующаяся вирусная инфекция, сопровождающаяся образованием везикул (пузырьков) на коже кистей, стоп, а также на слизистой оболочке полости рта и в пероральной зоне. В основном заболевание поражает детей в возрасте до 5 лет.

Инфекция регистрируется спорадически по всему миру. Эпидемические вспышки чаще всего наблюдаются в теплое время года, как правило, в конце лета или начале осени.

Важно подчеркнуть, что данное заболевание человека НЕ связано с ящуром животных (foot and mouth disease).

Нажмите здесь, чтобы посмотреть изображения

Кто входит в группу риска?

Синдром «рука — нога — рот» преимущественно развивается у детей в возрасте до 10 лет, при этом 95% клинических случаев приходится на детей младше 5 лет. Тем не менее заболевание может поражать детей старшего возраста и подростков. Взрослые, особенно лица с иммунодефицитными состояниями, также могут заразиться, однако у здоровых взрослых инфекция встречается крайне редко.

Энтеровирусный везикулярный стоматит — широко распространенное заболевание. В ряде стран среднемноголетний уровень заболеваемости составляет от 90 до 2400 случаев на 100 000 населения.

Причины возникновения заболевания

Энтеровирусный везикулярный стоматит чаще всего вызывается вирусами Коксаки (Coxsackievirus), преимущественно серотипом A16. Этиологическими агентами также могут выступать другие вирусы:

  • Вирусы Коксаки группы A (серотипы 5, 6, 7, 9, 10);
  • Вирусы Коксаки группы B (серотипы 2, 5);
  • Энтеровирус 71 типа (EV-71);
  • ECHO-вирусы (экховирусы).

Инфекция, вызванная энтеровирусом 71 типа, ассоциирована с более тяжелым течением и способна приводить к поражению сердца, легких, а также к воспалению мозговых оболочек (серозному менингиту).

Передача инфекции происходит контактным путем при прямом соприкосновении с содержимым везикул или воздушно-капельным путем при выделении секрета из ротоглотки. Заболевание стремительно распространяется среди членов семьи и в организованных детских коллективах. Выделение вируса со слюной и фекалиями может продолжаться на протяжении нескольких недель.

Клинические проявления синдрома «рука — нога — рот»

Заболевание обычно начинается с одного или нескольких продромальных симптомов: лихорадки, боли в горле, снижения аппетита и вялости. Тем не менее многие дети чувствуют себя удовлетворительно, несмотря на появившуюся сыпь. Высыпания обычно манифестируют через 1–2 дня после подъема температуры тела.

Инкубационный период обычно составляет от 3 до 6 дней. Пациенты остаются контагиозными до тех пор, пока везикулы не вскроются и не эпителизируются (обычно 7–10 дней).

Типичные дерматологические проявления включают:

  • Везикулы на тыльной поверхности кистей, стоп и/или ладонях и подошвах. Элементы сыпи характеризуются следующими особенностями:
    • Болезненность при пальпации;
    • Эволюция элементов от плоских розовых макул (пятен) до мелких удлиненных везикул с сероватым содержимым на фоне эритематозного венчика;
    • Часто имеют овальную, а не округлую форму;
    • Регрессируют и шелушатся в течение недели, не оставляя рубцов.
  • Мелкие пузырьки (везикулы) и болезненные афтоподобные эрозии и язвы, формирующиеся на слизистой оболочке губ, щек, десен, неба и задней стенки глотки. Оральные элементы могут быть резко болезненными, существенно затрудняя прием пищи и жидкости, особенно у грудных и младших детей.
  • У детей с экземой (атопическим дерматитом) в анамнезе или обострении пузырьки, эритематозные пятна и папулы могут диссеминировать по всему кожному покрову с преимущественной локализацией в области ягодиц, а также на конечностях и коже половых органов.

Атипичная форма инфекции может приводить к более распространенным высыпаниям и обширному буллезному поражению. Ее признаками могут быть:

  • Эритематозные макулы и папулы, покрытые корками, без формирования выраженных везикул;
  • Крупные пузыри (буллы);
  • Мишеневидные (кокардообразные) очаги;
  • Онихомадезис (отслоение ногтевых пластин);
  • Вовлечение нетипичных анатомических областей (например, ушных раковин).

Энтеровирусный везикулярный стоматит с экзантемой (синдром «рука — нога — рот»)

Стоматит при синдроме «рука — нога — рот»

Овальные везикулы на коже подошвы при синдроме «рука — нога — рот»

Изменения ногтевых пластин через 6 недель после разрешения везикул на кистях и вокруг рта

Поражение слизистой оболочки полости рта при синдроме «рука — нога — рот»

Нажмите здесь, чтобы посмотреть дополнительные изображения

Особенности течения у пациентов с сопутствующими заболеваниями кожи

У детей с предшествующим атопическим дерматитом (экземой) элементы высыпаний могут преимущественно концентрироваться в зонах экзематозного воспаления кожи (eczema coxsackium — герпетиформная экзема Коксаки).

Осложнения

Тяжелые осложнения у исходно соматически здоровых пациентов развиваются крайне редко. К ним относятся:

  • Дегидратация (обезвоживание), вызванная выраженной болезненностью при глотании и отказом от питья, что представляет наибольшую угрозу для детей раннего возраста.
  • Поражение ногтевого аппарата, нередко манифестирующее приблизительно через 1–2 месяца после перенесенной инфекции, вызванной вирусом Коксаки A6:
    • Поперечные борозды на ногтевых пластинах (линии Бо-Рейли), медленно смещающиеся дистально по мере роста ногтя;
    • Онихомадезис (безболезненное спонтанное отделение ногтевой пластины от ложа со стороны проксимального валика), при этом через некоторое время ноготь полностью регенерирует.

Тяжелая генерализованная энтеровирусная инфекция способна вызывать следующие жизнеугрожающие состояния:

  • Обширные буллезные поражения кожи;
  • Энтерит;
  • Миокардит;
  • Менингоэнцефалит;
  • Острый вялый паралич (полиомиелитоподобный синдром);
  • Отек легких и интерстициальную пневмонию;
  • Острый геморрагический конъюнктивит;
  • В период беременности заражение вирусами СРНР может стать причиной спонтанного выкидыша в первом триместре или синдрома задержки внутриутробного развития плода;
  • Описаны редкие случаи неонатального менингоэнцефалита, тромбоцитопении, ДВС-синдрома, кардиомиопатии и гепатита у новорожденных.

Диагностика

Диагноз обычно устанавливается клинически. Характерно симметричное центробежное распределение очагов поражения по типичным анатомическим зонам: дистальные отделы конечностей (кисти, стопы) и слизистая оболочка полости рта/пероральная область у ребенка.

Лабораторно-инструментальные методы подтверждения включают:

  • Полимеразную цепную реакцию (ПЦР-диагностику):
    • Выявление вирусной РНК в мазках из носоглотки/ротоглотки и образцах кала;
    • Исследование крови, спинномозговой жидкости (ликвора) и кала позволяет точно верифицировать возбудителя, однако требуется исключительно при тяжелом или атипичном клиническом течении.
  • Биопсию кожи с края везикулы:
    • Показана в исключительных диагностически неясных случаях;
    • Гистологически определяется внутриэпидермальный отек и везикуляция, лимфоцитарная инфильтрация эпидермиса и дермы;
    • В ранних элементах выявляется апоптоз кератиноцитов и баллонирующая дистрофия.

Подробную информацию см. в разделе патоморфология синдрома «рука — нога — рот».

Дифференциальный диагноз

Лечение

Специфической этиотропной терапии синдрома «рука — нога — рот» не разработано; терапия носит исключительно поддерживающий и симптоматический характер. Антибактериальные препараты при вирусных инфекциях неэффективны и противопоказаны к необоснованному назначению.

Вакцины (за пределами ряда эндемичных азиатских стран) и специфические системные противовирусные средства отсутствуют.

Общие рекомендации и симптоматическая помощь

Купирование болевого синдрома и лихорадки:

  • Базовые анальгетики и антипиретики (парацетамол или ибупрофен) в возрастных дозировках при выраженном дискомфорте или гипертермии.
  • Местные обезболивающие и противовоспалительные средства для полости рта (спреи, гели на основе лидокаина или растительных экстрактов, растворы местных анестетиков), антисептические ополаскиватели при эрозивно-язвенном стоматите.
  • Ацетилсалициловая кислота (аспирин) строго противопоказана детям из-за риска развития фатального синдрома Рея.

Регидратация:

  • Дробное выпаивание прохладной водой, некислыми морсами и растворами пероральной регидратации малыми порциями для предотвращения дегидратации.
  • При выраженной боли и категорическом отказе от питья могут потребоваться зондовое питание или инфузионная терапия в стационаре.

Уход за везикулами:

  • Кожные элементы должны подсыхать естественным путем;
  • Категорически запрещается вскрывать, прокалывать или срезать пузырьки во избежание вторичного инфицирования и распространения вируса;
  • Необходимо поддерживать гигиену кожи; на эрозии допускается наложение атравматичных неприлипающих повязок.

Нужно ли изолировать ребенка от посещения детского сада или школы?

В большинстве случаев инфекция протекает легко. Строгая изоляция ребенка на длительный срок не требуется, если его общее самочувствие нормализовалось и он способен участвовать в занятиях.

Содержимое везикул заразно до момента их полной эпителизации и ссыхания в корочки (обычно несколько суток). Однако вирус продолжает выделяться с калом на протяжении до 4–6 недель после выздоровления, поэтому держать соматически здорового ребенка дома в течение месяца нецелесообразно.

Ключевые профилактические меры:

  • Тщательная гигиена рук с мылом, особенно после контакта с биологическими жидкостями ребенка (обработка высыпаний, помощь при сморкании, смена подгузников, посещение туалета);
  • Исключение совместного использования посуды, столовых приборов, полотенец, зубных щеток и одежды.

Прогноз

Прогноз благоприятный. Заболевание протекает в легкой форме и полностью купируется в течение 7–10 дней. После перенесенного эпизода формируется стойкий типоспецифический иммунитет, однако возможно повторное заражение другими серотипами энтеровирусов.

Нажмите здесь, чтобы посмотреть изображения

Список литературы

  • Fong SY, Mori D, Rundi C et al. A five-year retrospective study on the epidemiology of hand, foot and mouth disease in Sabah, Malaysia. Scientific Reports, 2021. doi: https://doi.org/10.1038/s41598-021-96083-3. PubMed Central
  • Frydenberg A, Starr M. Theme: School contagions: Hand, foot and mouth disease. Australian Family Physician, Vol. 32, No.8, August 2003. Journal
  • Hong J, Liu F, Qi H, et al. Changing epidermiology of hand, foot and mouth disease in China, 2013-2019: a population-based study. The Lancet Regional Health Western Pacific, 2022. doi:https://doi.org/10.1016/j.lanwpc.2021.100370. Journal
  • Saguil A, Kane SF, Lauters R, Mercado MG. Hand-Foot-and-Mouth Disease: Rapid Evidence Review. Am Fam Physician. 2019;100(7):408–414. Journal

Материалы DermNet

Дополнительные ресурсы

 

Книги по дерматологии