Что такое метициллин-резистентный Staphylococcus aureus?

MRSA (метициллин-резистентный золотистый стафилококк, МРЗС) — термин, используемый для обозначения бактерий вида Staphylococcus aureus, устойчивых к стандартным антибиотикам, применяемым для лечения стафилококковых инфекций. Исторически аббревиатура MRSA означала резистентность к метициллину, однако в настоящее время данный термин все чаще указывает на полирезистентность микроорганизма к большинству традиционных противомикробных препаратов, применяемых против S. aureus.

В клинической практике MRSA обычно подразделяют на два типа:

  • Нозокомиальный (госпитальный) MRSA (HA-MRSA);
  • Внебольничный MRSA (CA-MRSA).

Что вызывает устойчивость MRSA?

Устойчивость к метициллину обусловлена наличием гена mec, расположенного на стафилококковой хромосомной кассете mec (SCCmec). Данный ген модифицирует структуру пенициллинсвязывающего белка в клеточной стенке бактерии, в результате чего метициллин утрачивает способность связываться с мишенью и подавлять рост микроорганизма. Внебольничный штамм (CA-MRSA) фенотипически и генотипически схож с госпитальным (HA-MRSA), но чаще несет кассеты SCCmec типов IV, V или VII. Тем не менее границы между этими двумя типами постепенно стираются.

Клинические проявления инфекций, вызванных MRSA, в целом аналогичны таковым при заражении чувствительными штаммами стафилококка, поскольку вирулентность и контагиозность самого патогена существенно не отличаются от обычного S. aureus.

Как и другие штаммы S. aureus, MRSA способен колонизировать кожу и слизистые оболочки человека, не вызывая заболевания (бессимптомное носительство), что создает условия для его скрытой передачи другим людям. Основная трудность заключается в терапии манифестных инфекций из-за крайне ограниченного выбора эффективных антибактериальных препаратов.

Где встречается MRSA?

MRSA распространен повсеместно. Преимущественно он выявляется в стационарах и учреждениях длительного ухода (например, домах престарелых), где фиксируется госпитальный тип (HA-MRSA). Реже патоген циркулирует в общей популяции (CA-MRSA).

Выделяют три основных резервуара (и, следовательно, источника распространения) MRSA в медицинских учреждениях: медицинский персонал, пациенты и предметы окружающей среды (постельное белье, мебель, медицинский инструментарий). Наиболее значимым резервуаром служат пациенты, являющиеся бессимптомными носителями бактерии.

Типичные локализации колонизации MRSA:

  • Преддверие носа (ноздри);
  • Паховая область;
  • Подмышечные впадины;
  • Раневые поверхности.

У большинства медицинских работников, колонизированных MRSA, инфекционный процесс не развивается, и элиминация микроорганизма нередко происходит спонтанно. Однако если носительство сохраняется более трех месяцев, добиться деколонизации становится значительно сложнее.

У госпитализированных пациентов риск развития активной инфекции после колонизации составляет 30–60%. Вероятно, это связано с сопутствующими заболеваниями и снижением иммунологической резистентности организма.

Большинство нозокомиальных инфекций MRSA поражают раны (включая послеоперационные раны), кожные покровы (в местах установки венозных катетеров) или проникают в кровоток. Показатели летальности при данных инфекциях существенно не отличаются от показателей при инфицировании метициллин-чувствительными штаммами S. aureus при условии своевременного назначения адекватной терапии.

Инфекции, вызванные внебольничным MRSA (CA-MRSA), чаще возникают:

  • В условиях скученности людей при частом тесном контакте «кожа к коже» и совместном использовании предметов обихода (спортивные клубы, детские сады, школы, военные казармы);
  • У лиц с мокнущими порезами, эрозиями, язвами или у установленных носителей MRSA;
  • У лиц, делающих татуировки или пирсинг в ненадлежащих санитарных условиях.

Факторы риска развития тяжелых инфекций кожи, вызванных MRSA:

Каковы клинические проявления MRSA?

Госпитальный MRSA (HA-MRSA) чаще манифестирует в виде:

Внебольничный MRSA (CA-MRSA) преимущественно вызывает:

Осложнения MRSA

При отсутствии адекватной терапии MRSA-инфекция может осложняться сепсисом, сопровождающимся экзантемой, цефалгией, миалгией, ознобом, гектической лихорадкой, загрудинной болью, одышкой и в тяжелых случаях летальным исходом. Генерализация процесса чаще наблюдается при инфицировании HA-MRSA, чем CA-MRSA.

Как диагностируется MRSA?

«Золотым стандартом» диагностики MRSA является бактериологический посев отделяемого из очага поражения с выделением культуры Staphylococcus aureus и определением ее чувствительности к расширенной панели антибиотиков.

  • Антибиотикограмма позволяет подобрать таргетную этиотропную терапию;
  • ПЦР-диагностика применяется для экспресс-скрининга носительства гена mecA.

Каково лечение инфекций, вызванных MRSA?

Для деколонизации бессимптомных носителей MRSA применяются следующие меры:

Лечение активной инфекции включает хирургическое дренирование гнойного очага (при фурункулах, абсцессах) и назначение системных антибиотиков:

  • Препаратом выбора для госпитализированных пациентов с тяжелой инфекцией является ванкомицин для внутривенного введения;
  • Альтернативным препаратом для парентерального введения служит даптомицин;
  • При легких инфекциях кожи и мягких тканей в амбулаторной практике возможно пероральное применение клиндамицина (при сохраненной чувствительности штамма).

Перечисленные препараты не превосходят флуклоксациллин или оксациллин в терапии инфекций, вызванных метициллин-чувствительными штаммами, но являются препаратами выбора при MRSA.

Другие антибиотики могут применяться при наличии резистентности к ванкомицину/клиндамицину или при их непереносимости:

  • Фторхинолоны;
  • Триметоприм + сульфаметоксазол (ко-тримоксазол);
  • Миноциклин / доксициклин.

При жизнеугрожающих инфекциях (например, инфекционном эндокардите) нередко назначается комбинированная антибактериальная терапия (например, ванкомицин в сочетании с аминогликозидами и рифампицином).

Профилактика инфекций MRSA

В стационарах пациенты, поступающие или переводимые из других лечебных учреждений, подлежат обязательному скринингу на носительство MRSA.

Мазки берутся из типичных мест колонизации: преддверия носа, подмышечных впадин, паховых складок, перианальной зоны и любых участков с нарушением целостности кожи (хирургические раны, трофические язвы, эрозии).

Скринингу также подлежит вновь поступающий медицинский персонал. Получение результатов бактериологического посева обычно занимает несколько дней.

При выявлении колонизации или манифестной инфекции MRSA у стационарного больного:

  • Пациента изолируют в отдельную палату (или палату с другими пациентами с MRSA), ограничивая нецелевые контакты;
  • Постельное белье и одежда подлежат строгой дезинфекции и автоклавированию;
  • Медицинский персонал и посетители обязаны соблюдать барьерные меры защиты (перчатки, защитные халаты).

Меры изоляции сохраняются до получения серии отрицательных контрольных мазков на MRSA, что может занять несколько недель. Сотрудники с выявленным носительством временно отстраняются от прямого контакта с пациентами до прохождения санации.

Для предотвращения распространения внебольничного MRSA (CA-MRSA) рекомендуется соблюдать базовые гигиенические правила:

  • Регулярно мыть руки с мылом или обрабатывать их антисептиками;
  • Не использовать чужие средства личной гигиены (полотенца, бритвы);
  • Своевременно обрабатывать и закрывать повязками любые повреждения кожи.

Перспективы и тревожные тенденции

Распространение устойчивых штаммов вызывает серьезные опасения в мировом медицинском сообществе. Фиксируется не только увеличение частоты встречаемости MRSA, но и появление штаммов с множественной устойчивостью к резервным антибиотикам.

Особую тревогу вызывают штаммы VISA (S. aureus с промежуточной резистентностью к ванкомицину) и VRSA (ванкомицин-резистентный S. aureus). Устойчивость сформировалась в результате передачи генетического материала от энтерококков, устойчивых к ванкомицину (VRE).

В качестве препаратов резерва для лечения инфекций, резистентных к гликопептидам, успешно применяются оксазолидиноны (линезолид) и стрептограмины (хинупристин/дальфопристин). Также внедрены в практику и исследуются новые антибиотики: липогликопептиды (далбаванцин, оритаванцин, телаванцин), анти-MRSA цефалоспорины (цефтаролин, цефтобипрол) и диаминопиримидины (иклаприм).

Литература

  • Waness A. Revisiting Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Infections. Journal of Global Infectious Diseases. 2010;2(1):49-56. doi:10.4103/0974-777X.59251. PubMed
  • David MZ, Daum RS. Community-Associated Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus: Epidemiology and Clinical Consequences of an Emerging Epidemic. Clinical Microbiology Reviews. 2010;23(3):616-687. doi:10.1128/CMR.00081-09. PMC
  • Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) Infections — Centers for Disease Control and Prevention
  • Brenwald NP, Baker N, Oppenheim B. Feasibility study of a real-time PCR test for meticillin-resistant Staphylococcus aureus in a point of care setting. J Hosp Infect. 2009; 74(3):245–9. PubMed
  • Cornaglia G, Rossolini GM. Forthcoming therapeutic perspectives for infections due to multidrug-resistant Gram-positive pathogens. Clin Microbiol Infect. 2009;15:218–23. PubMed
  • Claeys KC, Zasowski EJ, Lagnf AM, Levine DP, Davis SL, Rybak MJ. Novel Application of Published Risk Factors for Methicillin-Resistant S. aureus in Acute Bacterial Skin and Skin Structure Infections. Int J Antimicrob Agents. 2017 Jun 28. pii: S0924-8579(17)30226-1. doi: 10.1016/j.ijantimicag.2017.05.015. PubMed PMID: 28668679.