Что такое раневая инфекция?

Центры по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) определяют раневую инфекцию преимущественно как инфекцию области хирургического вмешательства (ИОХВ). Выделяют следующие типы:

  • Поверхностная ИОХВ разреза — поражает только кожу и подкожную клетчатку в зоне разреза.
  • Глубокая ИОХВ разреза — поражает глубокие мягкие ткани, такие как фасции и мышечные слои.
  • ИОХВ органа/полости — инфекция распространяется на любые анатомические структуры (органы или межтканевые пространства), помимо самого разреза, которые были вскрыты или подвергались манипуляциям во время операции.

Хотя классическое определение часто ограничивается осложнениями хирургических доступов, в широком клиническом понимании раневая инфекция — это инфекционный процесс в любой ране, возникшей в результате механической травмы (проникающие ранения колющими предметами, растениями, раны от укусов животных, огнестрельные или колото-резаные ранения). Нарушение целостности кожного барьера облегчает проникновение микроорганизмов в подлежащие ткани с последующим развитием инфекционного процесса.

Инфекции области хирургического вмешательства относятся к наиболее частым нозокомиальным (внутрибольничным) инфекциям и являются существенной причиной заболеваемости и летальности. В связи с этим особое внимание уделяется своевременной диагностике и лечению хирургических раневых инфекций.

Критерии хирургической раневой инфекции

Инфекция области хирургического вмешательства верифицируется при ее возникновении в течение 30 дней после оперативного вмешательства и наличии хотя бы одного из следующих признаков:

  • Гнойное отделяемое из области хирургического вмешательства;
  • Гнойное отделяемое из раны или установленного в ней дренажа;
  • Выделение микроорганизмов при микробиологическом исследовании материала, полученного из раны в асептических условиях;
  • Наличие хотя бы одного локального симптома воспаления: спонтанная боль или болезненность при пальпации, локальный отек, эритема или местная гипертермия.

К другим признакам раневой инфекции относятся:

  • Непредвиденная задержка заживления раны;
  • Изменение цвета (дисхромия) тканей на дне и по краям раны;
  • Неприятный, гнилостный запах из раны;
  • Рыхлые, легко кровоточащие грануляции, несмотря на адекватный уход;
  • Лимфангит — гиперемированная полоса, идущая от раны по направлению к регионарным лимфатическим узлам, сопровождающаяся их увеличением и болезненностью (лимфаденитом).

Понятие ИОХВ не включает лигатурные свищи (микроабсцессы в зоне швов без признаков распространения), инфицирование зоны эпизиотомии, раны после обрезания крайней плоти у новорожденных и инфицированные термические ожоги.

После криодеструкции 

После кюретажа 

После иссечения 

Лимфангит вследствие случайного ранения. Фото предоставлено д-ром T. Evans. 

Причины развития раневой инфекции

Раневая инфекция развивается при контаминации и активной пролиферации микроорганизмов в ране у восприимчивого макроорганизма. Пути проникновения патогенов в рану:

  • Контактный путь — перенос с хирургического инструментария, перевязочного материала или контаминированных рук операционной бригады и медицинского персонала;
  • Воздушно-капельный/воздушно-пылевой путь — оседание микроорганизмов на раневую поверхность из окружающего воздуха операционной;
  • Аутоконтаминация (эндогенный путь) — миграция собственной условно-патогенной микробиоты пациента с кожи, слизистых оболочек или из желудочно-кишечного тракта в операционную рану.

Наиболее частыми возбудителями раневых инфекций выступают Staphylococcus aureus (включая MRSA), Streptococcus pyogenes, энтерококки (Enterococcus spp.) и синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa).

Факторы риска

Общие факторы со стороны пациента:

  • Пожилой возраст, ожирение, нутритивная недостаточность (кахексия);
  • Эндокринные и метаболические нарушения (например, декомпенсированный сахарный диабет);
  • Курение;
  • Тканевая гипоксия, анемия тяжелой степени;
  • Злокачественные новообразования;
  • Иммуносупрессия (ВИЧ-инфекция, терапия системными глюкокортикоидами, цитостатиками).

Факторы, обусловленные состоянием раны:

  • Наличие нежизнеспособных (некротизированных) тканей;
  • Инородные тела в ране;
  • Ишемия краевых зон;
  • Формирование гематомы или серомы.

Интраоперационные факторы:

  • Погрешности в хирургической технике (грубая тракция, неадекватный гемостаз);
  • Длительность операции (более 2 часов);
  • Интраоперационная бактериальная контаминация;
  • Длительный предоперационный койко-день;
  • Интраоперационная гипотермия.

Классификация операционных ран по степени риска инфицирования

Риск инфекционных осложнений напрямую зависит от профиля вмешательства и потенциального уровня бактериального обсеменения. Общепринятая классификация включает:

Чистые раны (например, плановое грыжесечение, биопсия):

  • Неинфицированная операционная рана;
  • Отсутствие признаков острого воспаления;
  • Не вскрываются просветы дыхательных путей, ЖКТ или мочеполового тракта;
  • Строгое соблюдение асептики без нарушений.

Условно-чистые раны (например, аппендэктомия при катаральном воспалении, плановая холецистэктомия):

  • Вскрытие полых органов при минимальном риске излияния содержимого;
  • Отсутствие явных признаков инфекции или грубых нарушений асептики.

Контаминированные (загрязненные) раны (например, резекция толстой кишки при острой обтурационной непроходимости):

  • Вскрытие полого органа с выраженным воспалением или излиянием содержимого;
  • Случайные свежие открытые травматические раны;
  • Грубые нарушения правил асептики в ходе вмешательства.

Грязные (инфицированные) раны:

  • Наличие активного гнойного воспалительного процесса;
  • Перфорация внутренних органов, наличие перитонита или абсцессов до операции.

Профилактика раневых инфекций

Основная цель ведения раневого процесса — профилактика или сведение к минимуму риска инфицирования. Комплекс мер включает:

Санитарно-эпидемиологический режим операционного блока и обработка инструментов

  • Поддержание вентиляции с избыточным положительным давлением в операционных залах;
  • Ламинарный поток воздуха в зонах повышенного риска;
  • Строгий контроль стерилизации хирургического инструментария и шовного материала в соответствии с клиническими протоколами.

Соблюдение правил асептики операционной бригадой

  • Отстранение медицинского персонала с признаками инфекционных заболеваний кожи и респираторного тракта;
  • Хирургическая обработка рук с последующим использованием стерильного белья и перчаток.

Меры, направленные непосредственно на пациента:

Антисептические растворы для очищения ран достаточны для обработки чистых и легко загрязненных ран. Периоперационная антибиотикопрофилактика показана при условно-чистых вмешательствах и строго необходима при контаминированных ранах. При ведении грязных ран системное применение антибактериальных препаратов носит не профилактический, а полноценный терапевтический характер. При выборе схемы периоперационной антибиотикопрофилактики учитывают:

  • Спектр активности препарата против наиболее вероятных возбудителей;
  • Способность антибиотика создавать высокие терапевтические концентрации в тканях зоны операции;
  • Время введения и длительность терапии — критически важно обеспечить пиковые концентрации в тканях к моменту выполнения разреза, на протяжении всей операции и, при необходимости, в первые часы после ее завершения.

Раневая инфекция отягощает течение основного заболевания, вызывает психоэмоциональный дистресс, усиливает болевой синдром и может приводить к жизнеугрожающим осложнениям (сепсису). По статистике, развитие ИОХВ увеличивает продолжительность госпитализации в среднем на 7–10 суток. В связи с этим профилактика и адекватное ведение раневых инфекций имеют ключевое клиническое и социально-экономическое значение.