Введение

Бактерии рода Pseudomonas представляют собой грамотрицательные палочковидные микроорганизмы, широко распространенные в воде и почве. Инфекции кожи и мягких тканей, вызываемые Pseudomonas aeruginosa (синегнойной палочкой) и другими видами Pseudomonas spp., варьируют от поверхностного окрашивания тканей до тяжелых, угрожающих жизни состояний, поскольку эти бактерии обладают выраженной инвазивной способностью и продуцируют экзотоксины.

Причины возникновения синегнойной инфекции кожи

Pseudomonas aeruginosa часто транзиторно колонизирует кожу человека, особенно в подмышечных и аногенитальных областях, а также легко заселяет трофические язвы и мацерированные участки эпидермиса. Однако у здоровых людей синегнойная инфекция, как правило, не развивается. Pseudomonas считается оппортунистическим патогеном, вызывающим тяжелые поражения у лиц с иммунодефицитом, при нарушении целостности кожного барьера или ятрогенном инфицировании при сосудистом доступе.

Бактерии рода Pseudomonas способны передаваться в условиях стационара через контаминированные поверхности и руки медицинского персонала, обусловливая около 10% всех внутрибольничных (нозокомиальных) инфекций.

Группы риска

Наибольшему риску развития синегнойной инфекции подвержены пациенты со следующими факторами:

  • Злокачественные новообразования;
  • ВИЧ-инфекция/СПИД;
  • Термические ожоги;
  • Сахарный диабет;
  • Наличие постоянного внутривенного катетера;
  • Установленный постоянный мочевой катетер;
  • Недавние хирургические вмешательства;
  • Травматические повреждения кожи и мягких тканей.

Клинические проявления синегнойной инфекции кожи

Симптомы синегнойной инфекции зависят от локализации очага и могут включать в себя:

  • Эритематозные пятна и бляшки с тенденцией к геморрагическому пропитыванию и некротизации;
  • Акнеиформные папуло-пустулезные высыпания;
  • Глубокие абсцессы кожи;
  • Подкожные узлы;
  • Флегмону (целлюлит);
  • Некротизирующий фасциит;
  • Специфическое сине-зеленое, черное или пурпурное окрашивание экссудата, формирование некротического струпа.

Клинические варианты синегнойной инфекции

Гангренозная эктима

Мацерация с зеленоватым оттенком в межпальцевом промежутке стопы

Псевдомонадный («бассейновый») фолликулит

Клинические формы синегнойной инфекции кожи

  • Наружный отит — наиболее частое проявление инфекции, вызываемой Pseudomonas spp., особенно в условиях влажного тропического климата и у пловцов («ухо пловца»): характеризуется выраженной болью, отеком, эритемой наружного слухового прохода и гнойным отделяемым. Злокачественный (некротизирующий) наружный отит — опасное состояние, встречающееся преимущественно у пациентов с сахарным диабетом; протекает с интенсивным болевым синдромом, гноетечением и частым поражением черепно-мозговых нервов (в первую очередь лицевого нерва).
  • Хроническая паронихия и онихолизис, ассоциированные с Pseudomonas spp., проявляются зеленовато-черным окрашиванием ногтевой пластины (псевдомонадная онихия, или «синдром зеленых ногтей», обусловленный пигментами пиоцианином и пиовердином).
  • Фолликулит горячих ванн (джакузи-фолликулит) — инфекция, возникающая после купания в спа-бассейнах с недостаточным хлорированием воды. Проявляется зудящими фолликулярными папулами и пустулами на участках тела, погружавшихся в воду.
  • Колотые раны стопы (особенно при проколе подошвы через резиновую обувь) часто инфицируются Pseudomonas spp.; для раневого отделяемого характерен специфический сладковатый («виноградный» или «жасминовый») запах. Частыми осложнениями являются флегмона и остеомиелит костей стопы.
  • Гангренозная эктима развивается преимущественно у пациентов с глубокой нейтропенией и иммуносупрессией; манифестирует эритематозными пятнами, быстро трансформирующимися в буллы с геморрагическим содержимым, с последующим формированием глубоких язв с черным некротическим струпом в подмышечных, паховых и аногенитальных областях.
  • Инфицирование ожоговых ран со струпом Pseudomonas spp. сопряжено с высоким риском бактериемии и сепсиса с неблагоприятным прогнозом.
  • Колонизация хронических трофических язв голеней синегнойной палочкой распознается по зловонному экссудату и поверхностным зеленоватым коркам.
  • Тропическая иммерсионная стопа проявляется выраженной мацерацией межпальцевых промежутков со специфическим зеленоватым оттенком.
  • Омфалит новорожденных, вызванный синегнойной палочкой, проявляется нарастающей периумбиликальной эритемой и характерным зеленоватым отделяемым со сладковатым запахом.
  • Псевдохромгидроз, обусловленный Pseudomonas aeruginosa, сопровождается окрашиванием пота в сине-зеленый или темный цвет.

Синегнойное поражение ногтей

Синегнойная инфекция ногтевой пластинки

Синдром зеленых ногтей на фоне паронихии

Псевдомонадный онихолизис («зеленый ноготь»)

Осложнения

Наиболее грозным осложнением псевдомонадной инфекции кожи и мягких тканей является вторичная бактериемия и септический шок, которые могут возникать в том числе вследствие контаминации инфузионных растворов, медикаментов или кожных антисептиков при катетеризации вен. Данное состояние характеризуется высоким уровнем летальности.

Диагностика

Синегнойную инфекцию можно заподозрить клинически при наличии сине-зеленого экссудата и характерного сладковато-приторного запаха. Окончательный диагноз подтверждается бактериологическим исследованием (посевом отделяемого или биоптата пораженной зоны на питательные среды с определением чувствительности к антибактериальным препаратам). Очаги также флуоресцируют ярким желто-зеленым свечением при осмотре под лампой Вуда за счет пигмента пиовердина.

Лечение синегнойных инфекций кожи

Тактика ведения зависит от локализации, формы и тяжести инфекционного процесса и может включать:

  • Системную антибактериальную терапию антибиотиками с антипсевдомонадной активностью (цефтазидим, цефепим, пиперациллин/тазобактам, карбапенемы, ципрофлоксацин, аминогликозиды) с учетом результатов антибиотикограммы;
  • Промывание слухового прохода 1–2% раствором уксусной кислоты в комбинации с местными каплями полимиксина B или фторхинолонов (ципрофлоксацин) при наружном отите;
  • Хирургическую обработку (некрэктомию) очагов, вскрытие и дренирование абсцессов как обязательное дополнение к антибактериальной терапии;
  • Ампутацию пораженного сегмента конечности при развитии обширного некроза, резистентного остеомиелита или угрозе жизни (в тяжелых случаях).