Что такое термический ожог?

Термический ожог — это повреждение кожных покровов, вызванное воздействием любого внешнего источника тепла. Поражающим фактором может выступать открытое пламя (при пожаре в помещении или от камина), пар, горячие или расплавленные жидкости (ошпаривание), а также прямой контакт с раскаленным предметом (например, решеткой духового шкафа или сковородой).

К другим видам ожогов относятся радиационные ожоги, солнечные ожоги вследствие воздействия ультрафиолетового излучения, химические ожоги и электроожоги.

Ожоги от грелки с горячей водой

Сигаретные ожоги

Ожоги от духового шкафа

Классификация термических ожогов

Для понимания характера и классификации термических ожогов необходимо кратко рассмотреть анатомическое строение кожи. Кожа состоит из наружного слоя — эпидермиса, и внутреннего — дермы. Эпидермис образован эпителиальными клетками, среди которых располагаются пигментные клетки — меланоциты, поглощающие часть потенциально опасных ультрафиолетовых лучей. В эпидермисе нет кровеносных сосудов, его трофика обеспечивается за счет капиллярной сети дермы. Дерма богата кровеносными и лимфатическими сосудами, нервными окончаниями, а также содержит волосяные фолликулы, сальные и потовые железы. Глубже дермы залегает гиподерма (подкожно-жировая клетчатка). Она не является непосредственной частью кожи, но фиксирует ее к подлежащим фасциям, мышцам и костям, а также обеспечивает прохождение магистральных сосудов и нервов.

Традиционно термические травмы разделяли на ожоги I, II и III степени. В современной клинической практике ожоги классифицируют по глубине поражения тканей (поверхностные, частичные/пограничные и полнослойные/глубокие). Клиническая картина зависит от тяжести термического воздействия и количества поврежденных слоев кожи.

Поверхностный ожог (ожог I степени): признаки и симптомы

  • Поражается исключительно эпидермис.
  • Клинически проявляется выраженной эритемой (покраснением), отеком, умеренной или сильной болезненностью; кожа горячая на ощупь, бледнеет при надавливании. Пузыри не формируются, поверхность кожи влажная.

Частичный дермальный ожог (ожог II степени): признаки и симптомы

  • Поражается эпидермис и часть дермы.
  • В зависимости от глубины деструкции дермы подразделяется на поверхностный дермальный и глубокий дермальный ожог.
  • Поверхностные дермальные ожоги: выраженная болезненность, яркая эритема, образование тонкостенных пузырей (булл) с серозным экссудатом; волосяные фолликулы интактны.
  • Глубокие дермальные ожоги: интенсивность боли вариабельна (болевая чувствительность может быть снижена из-за гибели нервных окончаний), раневая поверхность может быть влажной или сухой (вследствие гибели потовых желез), волосяной покров обычно отсутствует.

Полнослойный ожог (ожог III степени): признаки и симптомы

  • Тяжелое поражение, охватывающее все слои кожи — эпидермис и всю толщу дермы.
  • Полностью разрушаются нервные окончания, капиллярное русло, волосяные фолликулы и потовые железы.
  • При особо тяжелых поражениях (соответствующих IV степени в отечественной классификации) в процесс вовлекаются подкожно-жировая клетчатка, фасции, мышцы и кости.
  • Зона поражения безболезненна, тактильная и болевая чувствительность утрачена. Кожа приобретает перламутрово-белый, коричневый или обугленный цвет; формируется сухой плотный кожистый струп.

Тактика ведения и лечение термических ожогов

Ведение пациента с термической травмой включает несколько ключевых этапов:

  • Оценка общего состояния пострадавшего.
  • Оценка параметров ожоговой раны.
  • Своевременное выявление и лечение инфекционных осложнений.
  • Местное лечение ожоговой раны.

Оценка общего состояния пострадавшего

Оценка общего соматического статуса имеет первостепенное значение, особенно при обширных поражениях. Основная задача — стабилизация и поддержание проходимости дыхательных путей, адекватного газообмена и гемодинамики (противошоковые мероприятия). Параллельно собирается подробный анамнез для выяснения обстоятельств травмы. Это позволяет заподозрить сопутствующие патологии, например, ингаляционную травму и отравление угарным газом при пожарах в закрытых помещениях.

Оценка ожоговой раны

Осмотр и оценка самой ожоговой раны выполняются только после стабилизации жизненно важных функций пациента. Площадь и глубина поражения определяют необходимость госпитализации, объем инфузионной терапии и хирургическую тактику.

Определение площади ожога:

  • Оценка размера пораженной поверхности.
  • Для расчета общей площади ожога у взрослых традиционно используется «правило девяток» (поверхность тела разделена на анатомические зоны, площадь которых кратна 9%), а также «правило ладони» (ладонь пациента составляет около 1% поверхности тела).

Определение глубины ожога:

  • Определение слоев кожи, вовлеченных в зону некроза.
  • Глубина соответствует описанной выше клинической классификации.
  • Точная визуальная оценка глубины ожога при первичном осмотре затруднена; нередко истинная глубина деструкции тканей изначально недооценивается.

Выявление и лечение инфекции ожоговой раны

Ранняя диагностика инфекционных осложнений критически важна для предотвращения сепсиса. Выделяют две основные формы инфекции раны:

  • Ожоговый целлюлит — проявляется прогрессирующей эритемой, отеком и нарастающей болью в неповрежденных тканях, окружающих рану, в первые дни после травмы. Ведущим возбудителем обычно выступает Streptococcus pyogenes; инфекция, как правило, хорошо купируется препаратами пенициллинового ряда.
  • Инвазивная инфекция ожоговой раны — характеризуется бурным размножением микроорганизмов в ожоговом струпе с последующей инвазией в подлежащие жизнеспособные ткани. Признаками служат изменение цвета струпа, появление гнойного экссудата, гнилостный или приторно-сладковатый запах. Частым возбудителем является синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa) и другие грамотрицательные бактерии. Это жизнеугрожающее состояние, требующее срочной хирургической некрэктомии и системной антибактериальной терапии широкого спектра действия.

Местное лечение ожоговой раны

Пациенты с обширными или глубокими ожогами, а также с локализацией поражений в области лица, кистей, стоп и промежности подлежат обязательной госпитализации в специализированные ожоговые центры (отделения комбустиологии). Поверхностные ожоги небольшой площади могут вестись амбулаторно.

Амбулаторное ведение ран:

  1. Обучение пациента и его родственников правилам антисептической обработки раны.
  2. Подбор атравматичных раневых покрытий (топические антибактериальные средства, гидрогелевые, гидроколлоидные или сетчатые повязки).
  3. Назначение системных анальгетиков для адекватного контроля боли.
  4. Информирование пациента о симптомах осложнений, требующих экстренного обращения к врачу.
  5. Организация регулярных динамических перевязок и наблюдения.
  6. Длительное наблюдение за процессом рубцевания и ремоделирования тканей.

Стационарное лечение ожоговых ран:

  1. Первичная хирургическая обработка и противошоковая инфузионная терапия.
  2. Ранняя некрэктомия (иссечение струпа) и временное биологическое покрытие раны.
  3. Окончательное закрытие раневых дефектов (аутодермопластика).
  4. Реабилитационные мероприятия и реконструктивно-пластические операции.

Основные цели местного лечения ожоговой раны:

  • Регулярный мониторинг динамики заживления;
  • Поддержание раны в чистоте;
  • Предотвращение пересыхания тканей (создание влажной раневой среды);
  • Профилактика и купирование вторичной инфекции.

К распространенным топическим антибактериальным средствам относятся 1% крем сульфадиазина серебра, 0,5% раствор нитрата серебра и 10% крем мафенида ацетата.

Литература

  • Book: Textbook of Dermatology. Ed Rook A, Wilkinson DS, Ebling FJB, Champion RH, Burton JL. Fourth edition. Blackwell Scientific Publications.
  • Thermal burns — Medscape Reference

Материалы DermNet

Другие ресурсы

 

Книги по дерматологии