Что такое электрический ожог?

Электрический ожог — это повреждение тканей, вызванное контактом с источником электрического тока, например оголенными проводами или разрядом молнии.

Электрические ожоги классифицируют на:

  • Низковольтные повреждения (< 1000 В) и высоковольтные повреждения (> 1000 В).
  • Термические ожоги в результате вспышки вольтовой дуги и поражения, вызванные непосредственным прохождением тока через тело человека.

Тяжелая травма или смертельный исход вследствие воздействия электрического тока называется поражением электрическим током (электротравмой со смертельным исходом / электрокуцией).

Кто подвержен электрическим ожогам?

Электротравмы являются относительно редкой причиной ожогов, однако в США они приводят приблизительно к 1000 смертей ежегодно. Получить электроожог может любой человек, контактирующий с источником тока. Как правило, пациент с низковольтной травмой — это здоровый молодой мужчина, получивший повреждение в быту или на производстве. Высоковольтные травмы реже носят сугубо производственный характер. Треть высоковольтных повреждений приходится на удар молнии. Кроме того, сообщается о высоковольтных ожогах при увлечении фрактальным выжиганием по дереву (создание фигур Лихтенберга).

Что вызывает электрический ожог?

Электричество определяется как направленное движение электронов. Электроны движутся при наличии разности электрических потенциалов между двумя точками (напряжения). Чем выше напряжение, тем больше сила тока (закон Ома).

Объем и тяжесть поражения кожных покровов и подлежащих тканей зависят от:

  • Силы тока (определяется напряжением и удельным сопротивлением тканей);
  • Типа электрической цепи (постоянный или переменный ток);
  • Пути прохождения тока через тело человека («петли тока»);
  • Продолжительности контакта с источником.

Каковы клинические признаки электрического ожога?

Электротравма вызывает повреждение тканей и органов посредством трех основных механизмов:

  • Прямое повреждение тканей при прохождении электрического тока через организм;
  • Преобразование электрической энергии в тепловую (термическое действие);
  • Косвенное механическое воздействие вследствие неконтролируемого тонического сокращения мышц или падений с высоты, особенно характерных для высоковольтных поражений.

Низковольтный электрический ожог

Низковольтный ток обычно приводит к образованию двух четко очерченных глубоких дермальных или субфасциальных электротермических ожогов («знаков тока»):

  1. Контактный ожог в месте входа тока (например, кисти рук, волосистая часть головы);
  2. Выходная рана в месте выхода тока (например, стопы, соприкасавшиеся с заземленной поверхностью).

Высоковольтный электрический ожог

Высоковольтная травма может быть результатом прямого контакта с проводником или действия электрической (вольтовой) дуги.

  • Прямой контакт при высоком напряжении формирует безболезненный, глубокий вдавленный ожог желтовато-серого цвета, нередко с центральным коагуляционным некрозом.
  • Вспышка вольтовой дуги способна вызвать как поверхностные ожоги, так и тотальное разрушение тканей на всю глубину под действием температурных факторов дуги.

Электрическая дуга или искра (включая разряд молнии), возникающая между источником высокого заряда и заземлением, может достигать температуры до 2500 °C.

  • Экстремально высокая температура вызывает мгновенный термический ожог кожи;
  • Искровой разряд воспламеняет одежду, провоцируя дополнительное поражение открытым пламенем;
  • Ток, проходящий по тканям, вызывает мощный эндогенный электротермический нагрев;
  • Возникают так называемые «целующиеся» (соприкасающиеся) ожоги.

«Целующийся» ожог возникает тогда, когда электрическая дуга пробивает пространство между двумя противолежащими кожными поверхностями в области суставов (чаще всего локтевого или подколенного сгиба). Дуга замыкается через сгибательную складку, вызывая обширный ожог соприкасающихся участков кожи и массивную деструкцию подлежащих глубоких анатомических структур.

Оценка одной лишь площади и глубины поражения кожи зачастую ведет к недооценке истинного объема некроза глубжележащих тканей.

Как диагностируется электрический ожог?

Факт предшествующего контакта с электрическим током подтверждает диагноз.

При обнаружении пациента без сознания в условиях, подозрительных на воздействие электротока, необходимо:

  • Включить электротравму в дифференциально-диагностический поиск;
  • Активировать протокол расширенной реанимационной помощи при травме (ATLS), обеспечив проходимость дыхательных путей, адекватную вентиляцию и гемодинамику (ABCDE);
  • Провести тщательное полиорганное обследование;
  • Рассчитать общую площадь поражения поверхности тела (ОППТ);
  • Регулярно оценивать нервно-сосудистый статус конечностей для своевременного выявления компартмент-синдрома (субфасциального гипертензионного синдрома).

Кожа

  • Кожные ожоги (знаки тока, термические повреждения).

Сердечно-сосудистая система

  • Нарушения сердечного ритма и проводимости;
  • Остановка сердца (фибрилляция желудочков, асистолия).

Дыхательная система

  • Остановка дыхания вследствие тетанического спазма дыхательной мускулатуры или угнетения дыхательного центра ЦНС.

Сосудистая система*

  • Формирование ложных аневризм и тромбозов;
  • Острая ишемия тканей.

Нервная система*

  • Нарушение сознания (кома, сопор);
  • Парезы, параличи и парестезии (часто транзиторные);
  • Периферическая нейропатия;
  • Повреждение спинного мозга.

Опорно-двигательный аппарат*#

  • Некроз мышц (рабдомиолиз) и субфасциальный компартмент-синдром;
  • Переломы костей и вывихи суставов (вследствие судорожного сокращения мышц или падения).

Почки

  • Острая почечная недостаточность, вызванная миоглобинурией на фоне массивного некроза скелетных мышц.

Прочие проявления

  • Катаракта (электрическая катаракта);
  • Нейропсихические расстройства.

Примечание:

  • *Сосуды, нервы и мышцы обладают низким сопротивлением (являются хорошими проводниками) и подвергаются прямой деструкции при прохождении электрического тока.
  • #Кости и сухожилия обладают наибольшим сопротивлением; электрическая энергия в них трансформируется в выраженное тепло, вызывая коагуляционный термический некроз окружающих тканей.

Определение площади поражения поверхности тела

Для оценки ОППТ применяются различные методы:

  • «Правило девяток» (соотношение площадей у взрослых существенно отличается от такового у детей);
  • Таблица Лунда — Браудера (значительно точнее «правила девяток» в педиатрической практике);
  • «Правило ладони»: площадь ладони пациента с пальцами условно принимается за 1% ОППТ.

Электрокардиография

Регистрация ЭКГ обязательна во всех случаях электротравмы. Непрерывный кардиомониторинг показан при выявлении аритмий, признаков ишемии миокарда, эпизодах потери сознания в анамнезе или при подозрении на высоковольтное поражение.

Лабораторная диагностика

Клинический анализ крови, определение электролитов, мочевины и креатинина сыворотки показаны при обширных травмах или высоком риске глубоких проводниковых повреждений (наличие входных/выходных меток тока, аритмии).

Положительная реакция мочи на скрытую кровь при отсутствии эритроцитов в осадке свидетельствует о миоглобинурии вследствие рабдомиолиза.

Уровень креатинфосфокиназы (КФК) должен контролироваться при высоковольтных травмах, так как ее пиковая концентрация коррелирует со степенью мышечного некроза, риском ампутации, летальностью и длительностью госпитализации.

Каково лечение электрического ожога?

Догоспитальный этап

Первоочередные меры на догоспитальном этапе:

  • Обеспечить безопасность спасателей: исключить контакт пострадавшего с токоведущими элементами, прежде чем прикасаться к нему;
  • Обесточить источник питания;
  • При отсутствии сознания оценить признаки остановки кровообращения и немедленно начать базовую сердечно-легочную реанимацию (СЛР);
  • Начать раннюю инфузионную терапию и адекватное обезболивание.

Местное лечение ожоговых ран

Местная терапия включает:

  1. Очищение раны: удаление нежизнеспособного эпидермиса и остатков вскрывшихся пузырей;
  2. Поддержание влажной среды для стимуляции ранней эпителизации;
  3. Применение антибактериальных средств широкого спектра действия:
  • Крем с сульфадиазином серебра: широкий спектр активности, высокий профиль безопасности, однако слабо проникает через толстый ожоговый струп;
  • Мафенида ацетат (крем): глубоко проникает в струп, но может вызывать метаболический ацидоз и выраженную боль при нанесении;
  • Раствор нитрата серебра: широкий спектр действия, требует смены повязок каждые 4 часа, окрашивает кожу и белье, может вызывать электролитные сдвиги (гипоосмолярность).

Хирургическое лечение

Экстренная декомпрессионная операция (фасциотомия, некротомия) показана при признаках компартмент-синдрома конечностей (например, предплечья или голени), подтвержденного нейроваскулярным мониторингом:

  • Прогрессирующее снижение чувствительности и мышечной силы;
  • Выраженный, распирающий болевой синдром, не купируемый анальгетиками;
  • Исчезновение артериального кровотока по данным допплерографии;
  • Неадекватная ранняя инфузионная терапия, усугубляющая интерстициальный отек.

Некрэктомия (хирургическое иссечение некротизированных тканей) с последующим пластическим закрытием раны выполняется на 3–5 сутки после четкой демаркации зоны некроза.

При формировании рубцовых контрактур через несколько недель после глубоких дермальных и субфасциальных ожогов может потребоваться реконструктивно-пластическое вмешательство (иссечение рубцов и кожная пластика).

Каков прогноз при электрическом ожоге?

Глубокие ожоги неизбежно приводят к формированию рубцов. К потенциальным отдаленным осложнениям электротравмы относятся:

  • Неврологический дефицит: периферические нейропатии и дисфункция центральной нервной системы, манифестирующие через несколько недель или месяцев;
  • Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) и тяжелая депрессия;
  • Катаракта при локализации входных меток в области головы или лица;
  • Гетеротопическая оссификация и формирование болезненных ампутационных невром.

Электротравма может стать причиной мгновенной смерти, особенно при поражении бытовым низковольтным током (фибрилляция желудочков) или разрядом молнии. Высоковольтные травмы характеризуются более высоким уровнем инвалидизации, частыми системными осложнениями, необходимостью этапных хирургических вмешательств и тяжелыми психосоциальными последствиями.