Что такое гангренозная эктима?

Гангренозная эктима (ecthyma gangrenosum) — это инфекционное поражение кожи, наиболее часто ассоциированное с бактериемией, вызванной Pseudomonas (синегнойной палочкой). Заболевание, как правило, развивается у реанимационных и тяжелых пациентов со сниженным иммунным статусом. Характерными первичными элементами при гангренозной эктиме являются геморрагические пустулы, которые быстро трансформируются в некротические (черные) язвы.

Каковы клинические проявления гангренозной эктимы?

Начальные элементы гангренозной эктимы представляют собой безболезненные округлые эритематозные пятна на коже, которые стремительно эволюционируют в пустулы, окруженные венчиком гиперемии. В центре очага формируется геморрагический компонент с образованием буллезного элемента (пузыря). По мере периферического распространения геморрагический пузырь трансформируется в гангренозную язву с черно-серым струпом, окруженную воспалительным венчиком. Эволюция от раннего элемента сыпи до некротической язвы может происходить крайне быстро — всего за 12 часов.

Очаги гангренозной эктимы могут локализоваться на любом участке кожного покрова, однако преимущественно поражаются аногенитальная область и подмышечные впадины. Конечности, туловище и лицо вовлекаются в процесс реже.

В чем причина развития гангренозной эктимы?

Иммунодефицитное состояние приводит к резкому повышению восприимчивости к инфекциям, вызванным Pseudomonas или другими условно-патогенными и патогенными микроорганизмами. Нарушение механических защитных барьеров (кожи и слизистых оболочек) облегчает инвазию возбудителей.

Поражения при гангренозной эктиме возникают в результате бактериальной инвазии в стенки артерий и вен кожи и подкожно-жировой клетчатки. Проникновение бактерий может происходить гематогенным путем изнутри сосуда (при септицемии) либо путем прямой экзогенной инокуляции микроорганизмов через поврежденную кожу. Повреждение стенок сосудов приводит к нарушению локального кровоснабжения (тромбоваскулиту): первоначально возникают эритема, отек, пустулизация и кровоизлияния, за которыми следуют некроз кожи с формированием струпа и изъязвлением.

Классическим возбудителем гангренозной эктимы является Pseudomonas aeruginosa, однако клинически сходные поражения наблюдаются и при других бактериальных, микотических и вирусных инфекциях, среди которых:

Грамположительные бактерии

Грамотрицательные бактерии

Грибы

Вирусы

Методы обследования при гангренозной эктиме

Для верификации точной этиологии инфекционного процесса выполняются следующие исследования:

Микроскопия мазка с окраской по Граму

Окраска по Граму содержимого центральной геморрагической пустулы или пузыря позволяет быстро сориентироваться в диагнозе. При отсутствии экссудата струп аккуратно приподнимают и берут мазок-отпечаток со дна язвы.

Посев крови на стерильность (гемокультура)

До начала системной антибактериальной терапии обычно производят забор не менее двух образцов крови. Оптимальное время взятия биоматериала — подъем температурной кривой (пик лихорадки). Для всех выделенных микроорганизмов обязательно проводится определение чувствительности к антибиотикам.

Биопсия кожи

Биопсия кожи берется для стандартного гистологического исследования; также могут использоваться специальные методы окраски для исключения других патогенов, способных вызывать схожие с гангренозной эктимой поражения.

Гистопатологическая картина очагов гангренозной эктимы демонстрирует некроз сосудистых стенок со скудной воспалительной инфильтрацией, но с массивным скоплением бактерий вокруг сосудов. На срезах, окрашенных по Граму, визуализируются многочисленные грамотрицательные палочки, муфтообразно окружающие некротизированные сосуды. В зоне поражения определяются кровоизлияния, выраженный отек и коагуляционный некроз дермы и подкожной клетчатки.

Посев биоптата тканей

Второй биоптат кожи, как правило, направляют на культуральное микробиологическое исследование для выявления бактерий, грибов, дрожжей и микобактерий с последующим определением антибиотикограммы.

Лечение гангренозной эктимы

Гангренозная эктима требует безотлагательной диагностики и начала адекватной этиотропной антибактериальной терапии. Обнаружение очагов гангренозной эктимы должно немедленно насторожить клинициста в отношении потенциального псевдомонадного сепсиса.

Группы применяемых антибиотиков включают:

  • Антисинегнойные (антипсевдомонадные) пенициллины (например, пиперациллин/тазобактам)
  • Аминогликозиды (амикацин, гентамицин)
  • Фторхинолоны (ципрофлоксацин)
  • Цефалоспорины с антисинегнойной активностью (III–IV поколений, например, цефтазидим, цефепим)
  • Монобактамы (азтреонам) или карбапенемы (меропенем)

До получения результатов микробиологического посева эмпирически назначают комбинацию антисинегнойного бета-лактама с аминогликозидом. После получения антибиотикограммы схема терапии может быть скорректирована.

При подозрении на фунгемию (генерализованную грибковую инфекцию) рассматривается вопрос о системной антимикотической терапии с перекрытием спектра Aspergillus, Candida и представителей Mucorales (применяются азолы, такие как итраконазол, вориконазол, позаконазол, либо флуконазол, и/или препараты амфотерицина В по показаниям).

Материалы на DermNet

Сторонние ресурсы

Книги по дерматологии