Что такое зигомикоз?

Зигомикоз — собирательное название инфекций, вызываемых грибами класса Zygomycetes, распространенными в почве, разлагающейся растительности и органических остатках. В патологии человека основное значение имеют два порядка зигомицетов — Mucorales и Entomophthorales.

Кожный мукормикоз

Кожный мукормикоз: поражение кисти у пациента с лейкозом. 

Кожный мукормикоз: поражение грудной стенки у темнокожего пациента. 

Кожный мукормикоз: поражение грудной стенки у темнокожего пациента. 

Кто в группе риска?

Зигомикоз, вызванный представителями порядка Mucorales, развивается преимущественно у лиц с выраженным иммунодефицитом. Ведущим предрасполагающим фактором во всем мире является сахарный диабет, за которым следуют гемобластозы и трансплантация гемопоэтических стволовых клеток. К другим факторам относятся иммуносупрессия на фоне опухолей солидных органов или трансплантации, медикаментозная иммуносупрессивная терапия, перегрузка железом и реже ВИЧ-инфекция. Примерно в 20% случаев заболевание выявляется у иммунокомпетентных лиц при нарушении целостности кожного барьера — после травм, термических ожогов или токсического эпидермального некролиза; описаны случаи у недоношенных новорожденных. В некоторых странах значимым путем заражения является инфицирование донорского трансплантата.

Ежегодная заболеваемость варьирует от 1 случая на миллион населения в США и странах Европы до 140 случаев на миллион в Индии.

Ассоциированный с COVID-19 мукормикоз («черная плесень») массово поражал мужчин с сахарным диабетом, получавших системные глюкокортикостероиды в Индии во время второй волны пандемии (апрель – июль 2021 года), что привело к более чем 45 000 случаев заболевания и не менее чем 4000 смертей.

Кожная инфекция, вызванная Entomophthorales, как правило, развивается у здоровых людей во влажных тропических и субтропических регионах (экваториальная Африка, Юго-Восточная Азия).

Что вызывает зигомикоз?

Mucorales

Порядок Mucorales включает множество семейств, среди которых ведущую роль в инфекционной патологии играют Mucoraceae и Cunninghamellaceae. До 75% всех случаев вызывают три рода: Rhizopus, Mucor и Lichtheimia (ранее Absidia). Термин «мукормикоз» обозначает оппортунистическую инфекцию, обусловленную представителями семейства Mucoraceae.

Первичный кожный мукормикоз возникает в результате прямой инокуляции элементов гриба при травмах (ссадины, татуировки), а также внутрибольнично: при оперативных вмешательствах, постановке внутривенных катетеров или использовании контаминированного перевязочного материала. Вторичное поражение кожи обусловлено гематогенной диссеминацией возбудителя.

Entomophthorales

Entomophthorales являются преимущественно патогенами насекомых. Подкожный фикомикоз у людей вызывают представители двух родов: Basidiobolus и Conidiobolus.

Каковы клинические проявления зигомикоза?

Мукормикоз

Выделяют пять основных клинических форм мукормикоза:

  • Риноцеребральная (34–39%)
  • Легочная (20–24%)
  • Кожная (19–22%)
  • Желудочно-кишечная
  • Диссеминированная
  • Другие редкие формы.

Кожный мукормикоз может быть первичным (в месте входных ворот) или вторичным (в рамках диссеминированного процесса). Течение варьирует от подострого до молниеносного — остро прогрессирующего с развитием гангрены.

 

 

Мукормикоз в области хирургической раны 

Симптомы «красного флага», указывающие на развитие риноцеребрального мукормикоза у пациентов группы риска:

  • Парезы и параличи черепных нервов
  • Диплопия (двоение в глазах)
  • Боль в области придаточных пазух носа
  • Экзофтальм (выпячивание глазного яблока)
  • Периорбитальный отек
  • Синдром вершины орбиты: потеря зрения, офтальмоплегия (неподвижность глазного яблока)
  • Черная некротическая язва на слизистой оболочке твердого или мягкого неба.

Энтомофторомикоз / подкожный фикомикоз

  • Медленно прогрессирующий безболезненный отек подкожной клетчатки:
    • Четко очерченный дисковидный подвижный узел под кожей
    • Плотная консистенция, ямка при надавливании не образуется
  • Обычно солитарный, но могут наблюдаться множественные очаги
  • Кожа над узлом чаще интактна, иногда отмечаются гиперпигментация и шелушение

Conidiobolus coronatus/incongruus
  • Поражает молодых людей, чаще мужчин.
  • Лицо — наиболее частая локализация патологического процесса.
  • Грибы проникают через слизистую оболочку носа, вызывая подкожный отек носа и параназальной области.
  • Инфекция может распространяться из зоны нижних носовых раковин с развитием диффузного отека всего лица.
  • Жалобы включают заложенность носа, выделения и боль в проекции пазух.
  • Описаны легочные и диссеминированные системные формы.

Basidiobolus ranarum
  • Чаще встречается у детей, преимущественно мужского пола.
  • Обычно манифестирует в виде медленно увеличивающегося подкожного объемного образования в области конечностей, плечевого или тазового пояса.

Осложнения зигомикоза

  • Гематогенная диссеминация из первичного очага
  • Прямая инвазия в прилежащие ткани, фасции, кости
  • Грубые деформации и обезображивание, особенно лицевой области

Как диагностируется кожный зигомикоз?

Клиническое подозрение у больного из группы риска требует немедленного подтверждения путем глубокой инцизионной биопсии кожи с забором достаточного объема тканей для гистологического и микологического исследований.

Мукормикоз

  • Гистологическое исследование:
    • Широкие, неравномерные несептированные (или бедные септами) ветвящиеся под прямым углом гифы
    • Васкулотропизм с инвазией гиф в стенки кровеносных сосудов, вызывающей тромбоз и обширный некроз тканей
    • См. раздел Патоморфология мукормикоза
  • Микологический посев (культуральное исследование):
    • Остается отрицательным вплоть до 50% случаев
    • Позволяет верифицировать род и вид гриба, а также определить чувствительность к антимикотикам

Прямая микроскопия нативного препарата с гидроксидом калия (КОН) или калькофлуором белым служит быстрым и доступным методом первичной диагностики мукормикоза в образцах тканей.

Энтомофторомикоз / подкожный фикомикоз

  • Гистологическое исследование:
    • Широкие асептированные фрагменты гиф
    • Гранулематозный инфильтрат: лимфоциты, плазматические клетки, гистиоциты, эозинофилы, гигантские клетки
    • Феномен Сплендоре — Хёппли (Splendore–Hoeppli): радиальные эозинофильные белковые муфты вокруг разрушающихся гиф
    • Рассеянные микроабсцессы, фокусы некроза
    • Картина лобулярного панникулита
  • Культуральное исследование:
    • Быстрый рост грибов при температуре 30°C
    • Виды Conidiobolus образуют колонии от белого до восковидного сального вида
    • Виды Basidiobolus формируют восковидные колонии кремового или желтоватого цвета

Дифференциальная диагностика

Лечение зигомикоза

  • Максимально ранняя диагностика на основании клинической настороженности
  • Устранение или компенсация предрасполагающих факторов (купирование кетоацидоза, снижение доз иммуносупрессоров)
  • Экстренная агрессивная хирургическая обработка: широкое иссечение всех нежизнеспособных и некротизированных тканей
  • Системная этиотропная антимикотическая терапия — должна быть начата незамедлительно в первые дни от появления симптомов и продолжаться на протяжении нескольких месяцев

Мукормикоз

  • Амфотерицин B (липидный комплекс, липосомальная форма или дезоксихолат) — внутривенно в высоких дозах — терапия первой линии
  • Позаконазол — перорально или внутривенно — применяется при непереносимости амфотерицина B или в качестве поддерживающей/ступенчатой терапии

Энтомофторомикоз

Прогноз и исход заболевания

Зигомикоз остается прогностически крайне неблагоприятным заболеванием, несмотря на внедрение современных противогрибковых средств. Для достижения наилучшего результата терапию необходимо начинать не позднее первых 6 дней от появления симптомов. Мукормикоз часто приводит к летальному исходу, хотя первичная кожная форма ассоциирована с меньшей смертностью по сравнению с легочной или желудочно-кишечной. Ранее летальность достигала 80%, но даже в настоящее время 90-дневная смертность составляет около 40%. При диссеминированном мукормикозе летальность превышает 90%. Риноцеребральный зигомикоз у реципиентов солидных органов практически всегда заканчивается гибелью пациента из-за быстрого прорастания в структуры ЦНС.

При энтомофторомикозе описаны случаи спонтанного самоизлечения. Однако рецидивы нередки даже после радикального хирургического иссечения. Заболевание имеет торпидное, индолентное течение.

Библиография

  • Balaji SM. Treatment algorithm for orofacial mucormycosis. Ann Maxillofac Surg. 2021;11(1):1–2. doi:10.4103/ams.ams_98_21. Journal
  • Jeong W, Keighley C, Wolfe R, et al. The epidemiology and clinical manifestations of mucormycosis: a systematic review and meta-analysis of case reports. Clin Microbiol Infect. 2019;25(1):26–34. doi:10.1016/j.cmi.2018.07.011. Journal
  • Jeong W, Keighley C, Wolfe R, et al. Contemporary management and clinical outcomes of mucormycosis: a systematic review and meta-analysis of case reports. Int J Antimicrob Agents. 2019;53(5):589–97. doi:10.1016/j.ijantimicag.2019.01.002. PubMed
  • Kennedy KJ, Daveson K, Slavin MA, et al. Mucormycosis in Australia: contemporary epidemiology and outcomes. Clin Microbiol Infect. 2016;22(9):775–81. doi:10.1016/j.cmi.2016.01.005. Journal
  • Lanternier F, Sun H-Y, Ribaud P, Singh N, Kontoyiannis DP, Lortholary O, Mucormycosis in organ and stem cell transplant recipients, Clinical Infectious Diseases. 2012; 54(11):1–8. doi:10.1093/cid/cis195. Journal
  • Mendoza L, Vilela R, Voelz K, Ibrahim AS, Voigt K, Lee SC. Human fungal pathogens of mucorales and entomophthorales. Cold Spring Harb Perspect Med. 2014;5(4):a019562. doi:10.1101/cshperspect.a019562. Journal
  • Pal R, Singh B, Bhadada SK, et al. COVID-19-associated mucormycosis: an updated systematic review of literature. Mycoses. 2021;10.1111/myc.13338. doi:10.1111/myc.13338. Journal
  • Santosh ABR, Muddana K, Bakki SR. Response to commentary: Fungal infections of oral cavity: diagnosis, management, and association with COVID-19 [published online ahead of print, 2021 Sep 14]. SN Compr Clin Med. 2021;1–2. doi:10.1007/s42399-021-01033-9 Journal
  • Skiada A, Pavleas I, Drogari-Apiranthitou M. Epidemiology and diagnosis of mucormycosis: an update. J Fungi (Basel). 2020;6(4):265. doi:10.3390/jof6040265. Journal
  • Sun HY, Forrest G, Gupta KL, et al. Rhino-orbital-cerebral zygomycosis in solid organ transplant recipients. Transplantation. 2010;90(1):85–92. doi:10.1097/tp.0b013e3181dde8fc. Journal

На DermNet

Другие ресурсы

Книги о болезнях кожи