Что такое гематологические заболевания?

Гематологические заболевания представляют собой гетерогенную группу патологических состояний, поражающих форменные элементы и компоненты плазмы крови. К ним относятся дисфункции клеток крови (эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов), а также онкогематологические процессы. Описанные в статье дерматологические симптомы имеют важное диагностическое значение и сами по себе могут приводить к серьезным клиническим осложнениям.

Анемия

Алиментарные и дефицитные анемии

Анемия может развиваться вследствие дефицита питательных веществ, например при недостаточности железа, витамина B12 или фолиевой кислоты.

Кожные проявления включают:

  • Бледность слизистых оболочек, конъюнктивы и ладонных складок;
  • Глоссит (атрофический гладкий ярко-красный язык);
  • Пойкилодермическую гипопигментацию;
  • Гиперпигментацию кожных покровов (характерный маркер дефицита витамина B12 и фолатов);
  • Ломкость ногтевых пластин и койлонихию (ложкообразную деформацию ногтей).

Кожный зуд вследствие дефицита железа

Койлонихия

Гемолитическая анемия

Гемолитическая анемия (например, обусловленная серповидноклеточной аномалией) возникает в результате внутрисосудистого или внутриклеточного разрушения эритроцитов, что манифестирует дополнительными симптомами:

  • Кожный зуд;
  • Желтушность кожных покровов и склер;
  • Петехии и вторичный гемосидероз кожи (мелкие гиперпигментированные коричневые пятна).

Миелопролиферативные новообразования

Процесс физиологического кроветворения (гемопоэз) дает начало клеткам миелоидного либо лимфоидного ростков.

Полицитемия

Истинная полицитемия (polycythaemia vera) — хроническое миелопролиферативное заболевание, протекающее с неконтролируемой гиперпродукцией эритроцитов и увеличением массы циркулирующей крови.

Кожные проявления:

  • Плетора / рубиновый цианоз (плеторический синдром, выраженное покраснение лица с цианотичным оттенком);
  • Аквагенный зуд (мучительный зуд кожи после контакта с водой любой температуры);
  • Эритромелалгия (приступообразная эритема с интенсивной жгучей болью в дистальных отделах конечностей);
  • Сетчатое ливедо (синюшный древовидно-сетчатый сосудистый рисунок);
  • Акроцианоз (стойкая синюшная окраска кистей и стоп);
  • Гангренозная пиодермия (глубокие болезненные язвенные дефекты).

Сетчатое ливедо

Акроцианоз

Патология тучных клеток (мастоцитоз)

Мастоцитоз представляет собой клональное миелопролиферативное заболевание, при котором тучные клетки патологически накапливаются в различных тканях и органах. Его подразделяют на кожный мастоцитоз (превалирует у детей) и системный мастоцитоз (чаще диагностируется у взрослых пациентов).

Кожные проявления:

  • Пятнисто-папулезный кожный мастоцитоз (желтовато-коричневые папулы у детей, эритематозно-бурые пятна и папулы у взрослых; классически обозначается как пигментная крапивница);
  • Симптом Дарье — Рунше (уртикарный отек и эритема очага при механическом трении);
  • Кожный зуд;
  • Мастоцитомы (солитарные узлы, редко наблюдающиеся у взрослых).

Пятнисто-папулезный кожный мастоцитоз

Мастоцитома

Диффузный кожный мастоцитоз

Лейкемия кожи (leukaemia cutis)

Лейкемия кожи — специфическое проявление недиагностированных или рецидивирующих миелоидных и лимфоидных опухолей (например, острого миелоидного лейкоза, ОМЛ, или неходжкинских лимфом). Возникает в результате прямой опухолевой инфильтрации дермы и гиподермы клетками лейкозного клона, манифестируя полиморфными папулами, узлами и бляшками. Элементы обычно имеют розоватый, виолацевидный (лилово-синюшный) или темно-коричневый цвет. Как правило, узлы плотноэластической консистенции, спаяны с дермой, пальпируемы и безболезненны.

Лейкемия кожи

Лейкемия кожи

Лейкемия кожи

VEXAS-синдром

VEXAS-синдром — приобретенное сцепленное с полом генетическое заболевание, встречающееся у мужчин зрелого и пожилого возраста, сочетающее миелодиспластический синдром и выраженные полиорганные аутовоспалительные симптомы с частым вовлечением кожи.

Лимфопролиферативные заболевания

Данная группа патологий обусловлена неконтролируемой пролиферацией клеток лимфоидного ряда. Системные злокачественные лимфомы — лимфома Ходжкина и неходжкинские лимфомы — нередко сопровождаются специфическими и реактивными дерматологическими изменениями. Первичные кожные формы имеют самостоятельное клиническое течение.

Т-клеточная лимфома кожи

Т-клеточная лимфома кожи (ТКЛК) — первично-кожная опухоль клональных Т-лимфоцитов. Наиболее распространенным вариантом ТКЛК является грибовидный микоз.

Кожные проявления:

  • Грибовидный микоз: стадийное течение с возникновением единичных или множественных шелушащихся пятен, инфильтрированных бляшек и экзофитных узловых опухолей. Элементы могут быть оранжево-красными, синюшно-багровыми или депигментированными (гипопигментная форма);
  • Синдром Сезари: генерализованная эксфолиативная эритродермия с лейкемизацией.

Клиническая картина часто дополняется резистентным мучительным зудом, алопецией, диффузной ладонно-подошвенной кератодермией и частым присоединением вторичной бактериальной инфекции.

Синдром Сезари

Грибовидный микоз

Опухолевая стадия грибовидного микоза

В-клеточные лимфомы кожи

В-клеточные лимфомы могут первично локализоваться в коже при отсутствии признаков системного распространения на момент манифестации. Они классифицируются как первичные кожные В-клеточные лимфомы (ПКВКЛ), включая первичную лимфому кожи из клеток маргинальной зоны. Часть из них относится к EBV-ассоциированным лимфопролиферативным процессам.

Крайне агрессивным вариантом ПКВКЛ является первичная диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома кожи, тип нижних конечностей (leg type). Пациенты преимущественно старшей возрастной группы; клинически процесс проявляется солитарными либо сгруппированными опухолями и плотными узловатыми бляшками синюшно-багрового цвета с изъязвлением на голенях. Заболевание нередко ошибочно принимают за венозные трофические язвы при хронической венозной недостаточности.

В-клеточная лимфома кожи

В-клеточная лимфома кожи

В-клеточная лимфома кожи

Дискразии плазматических клеток и иммуноглобулинопатии

Множественная миелома в редких случаях способна формировать экстрамедуллярные кожные плазмоцитомы.

POEMS-синдром проявляется полинейропатией (Polyneuropathy), органомегалией (Organomegaly), эндокринопатией (Endocrinopathy), секрецией М-градиента (M protein) и кожными изменениями (Skin changes). В патогенезе участвует клональная пролиферация плазмоцитов, а симптомы опосредованы гиперпродукцией фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) и провоспалительных цитокинов.

Криоглобулины — аномальные иммуноглобулины, преципитирующие при понижении температуры. Они вызывают пальпируемую воспалительную пурпуру, синдром повышенной вязкости крови и тяжелый синдром Рейно. Криоглобулинемия подразделяется на:

  • I тип (моноклональная, развивающаяся на фоне В-клеточных лимфопролиферативных заболеваний);
  • Смешанную (II и III типы), ассоциированную с гематологическими новообразованиями или системными аутоиммунными заболеваниями.

Холодовые агглютинины представляют собой термочувствительные аутоантитела к поверхностным антигенам эритроцитов, провоцирующие развитие феномена Рейно и периферического акроцианоза.

Плазмоцитома

Криоглобулинемия

Акроцианоз

Амилоидоз

Амилоидоз объединяет патологии, связанные с нарушением конформации белков и отложением фибриллярного белкового субстрата в интерстиции дермы и внутренних органах. Самой частой системной формой с поражением кожи является AL-амилоидоз (амилоидоз легких цепей иммуноглобулинов при дискразии плазмоцитов).

Кожные проявления:

  • Петехии (точечные внутрикожные кровоизлияния);
  • Симптом щипка (щипковая пурпура — образование петехий и экхимозов при незначительной механической травме или пощипывании кожи);
  • Экхимозы (крупные багрово-синюшные пятна, периорбитальный симптом «глаз енота»);
  • Восковидная воскообразная индурация кожи, мелкие полупрозрачные папулы;
  • Макроглоссия (выраженное увеличение и уплотнение языка).

Наследственный амилоидоз

Щипковая пурпура

Макроглоссия

Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток

Стволовые клетки для трансплантации мобилизуются из периферической крови, костного мозга или пуповинной крови. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) является радикальным методом терапии рефрактерных гематологических неоплазий, включая диффузную крупноклеточную В-клеточную лимфому и миелопролиферативные патологии.

Дерматологические осложнения ТГСК могут быть следствием цитотоксической иммуносупрессивной терапии или иммунологической атаки донорскими лимфоцитами антигенов реципиента — реакции «трансплантат против хозяина» (РТПХ). Хотя острая и хроническая РТПХ способна поражать печень, легкие и кишечник, кожа является органом-мишенью, вовлекающимся наиболее часто.

Кожные проявления:

  • Пятнисто-папулезная эритема ладоней, подошв и ушных раковин;
  • Буллезные эпидермолитические изменения;
  • Эозинофильный фолликулит;
  • Пойкилодермия (атрофия эпидермиса с очагами гипер- и депигментации, телеангиэктазиями) и склеродермоподобные изменения при хронической РТПХ.

Экстракорпоральный фотоферез (ЭКФ) является высокоэффективным методом терапии стероидорезистентных кожных форм РТПХ.

Коагулопатии и геморрагические синдромы

Нарушения гемостаза клинически дебютируют тромбозами микроциркуляторного русла либо массивным геморрагическим синдромом.

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром) первично вызывает бурное микротромбообразование. Он провоцируется фульминантным инфекционным процессом (например, менингококковой инфекцией с менингококкцемией) или метастатическими злокачественными опухолями. Прогрессирующий ДВС-синдром приводит к коагулопатии потребления тромбоцитов и плазменных факторов свертывания с переходом в тяжелые генерализованные кровотечения.

Кожные проявления:

  • Петехии и пурпура;
  • Крупные экхимозы и геморрагические буллы;
  • Профузное подтекание крови из мест инъекций, операционных разрезов, венозных катетеров и дренажей.

Тромбоцитопения обусловливает развитие петехиально-пятнистой кровоточивости. Например, при иммунной тромбоцитопении деструкция пула тромбоцитов вызвана циркулирующими аутоантителами. Тромбоцитопения также сопутствует апластическим процессам в костном мозге, синдрому Вискотта — Олдрича и токсическому воздействию медикаментов.

Кожные проявления:

  • Слизисто-кожные петехии ротовой полости и туловища;
  • Спонтанные экхимозы;
  • Пигментная пурпура.

К другим формам коагулопатий со специфической кожной симптоматикой относятся:

Менингококковая инфекция

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание

Воспалительные дерматозы, ассоциированные с гематологическими заболеваниями

Кожные изменения могут быть представлены следующими патологиями:

Синдром Свита (острый фебрильный нейтрофильный дерматоз) манифестирует внезапным появлением воспалительных очагов на фоне фебрильной лихорадки и нейтрофильного лейкоцитоза. Он нередко сопровождает течение гемобластозов, ассоциирован с воспалительными заболеваниями кишечника или приемом медикаментов (включая колониестимулирующие факторы и антибиотики). Локализованной формой является нейтрофильный дерматоз тыла кистей.

Кожные проявления:

  • Болезненные сочные красно-лиловые папулы, бляшки или узлы, способные приобретать псевдобуллезный вид или напоминать гангренозную пиодермию;
  • Пустулы (пустулезные нейтрофильные элементы);
  • Болезненные подкожные узлы на конечностях (имитирующие узловатую эритему);
  • Феномен кожной патергии (возникновение патологических элементов на участках мелкой ятрогенной или бытовой травматизации).

Сенильные («вишневые») ангиомы

Нейтрофильный дерматоз тыла кистей

Синдром Свита

Нежелательные лекарственные реакции со стороны кожи

Фармакотерапия, применяемая в современной гематологии, нередко сопровождается высокой токсичностью в отношении эпидермиса и его придатков. Типичные примеры:

Пигментация ногтей на фоне приема гидроксимочевины

Оральная реакция «трансплантат против хозяина»

Поздняя кожная порфирия

Список литературы

  • Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffel DJ, Wolff K. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. 8th ed. New York: McGraw-Hill; 2012. Chapter 144, Skin manifestations of bone marrow or blood chemistry disorders; pp. 1726-818.

Материалы DermNet

Внешние ресурсы

Руководства по дерматологии