Что такое лейкемия кожи?

Лейкемия кожи (кожный лейкоз) представляет собой инфильтрацию кожных покровов опухолевыми клетками лейкоза.

Лейкоз — это общее название группы злокачественных заболеваний кроветворной системы, при которых происходит опухолевая пролиферация белых кровяных телец (лейкоцитов). Лейкозы могут протекать в острой или хронической форме и развиваться вследствие пролиферации лимфоцитов либо, что встречается чаще, миелоидных клеток (предшественников нейтрофилов). Клональная экспансия и патологическое деление идентичных аномальных клеток преимущественно происходят в костном мозге.

К наиболее распространенным формам лейкоза относятся:

  • Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ)
  • Хронический лимфоцитарный лейкоз (ХЛЛ)
  • Острый миелоидный лейкоз (ОМЛ)
  • Хронический миелоидный лейкоз (ХМЛ)
  • Волосатоклеточный лейкоз
  • Острый Т-клеточный лейкоз/лимфома взрослых (ATLL).

Кто в группе риска?

Лейкемия кожи встречается относительно редко и выявляется примерно у 3% пациентов с установленным диагнозом лейкоза. Она поражает лиц мужского и женского пола в любом возрасте и может сопровождать практически любой подтип гемобластоза. В большинстве случаев лейкоз возникает спонтанно. Тем не менее некоторые его формы тесно связаны с хромосомными аномалиями, например, с филадельфийской хромосомой.

Пролиферация опухолевых лейкоцитов обусловлена активацией онкогенов либо инактивацией генов-супрессоров опухолевого роста. Поэтому заболеваемость лейкозами выше при генетических синдромах с мутациями указанных генов. Эти синдромы могут быть наследственными, как, например, синдром Блума.

К другим доказанным факторам риска развития лейкозов относятся:

  • Воздействие бензола и органических растворителей
  • Ионизирующее излучение
  • Алкилирующие цитостатические препараты в химиотерапии
  • Вирусные инфекции (например, Т-лимфотропный вирус человека HTLV-1, вирус Эпштейна — Барр)
  • Предшествующие гематологические заболевания, такие как миелодиспластический синдром

Точные механизмы тропизма лейкозных клеток к коже на сегодняшний день до конца не изучены.

Каковы клинические проявления лейкемии кожи?

У подавляющего большинства пациентов на момент развития лейкемии кожи диагноз лейкоза уже верифицирован на основании клинического анализа крови или стернальной пункции/трепанобиопсии.

Однако в 7% случаев кожные очаги служат самым первым признаком гемобластоза. Такую форму заболевания иногда называют алейкемическим лейкозом; системные симптомы и инфильтрация костного мозга присоединяются позднее.

В ряде случаев миелоидный лейкоз рецидивирует изолированно в кожных покровах после достижения клинико-гематологической ремиссии в костном мозге. В таких ситуациях говорят об экстрамедуллярном лейкозе (миелоидной саркоме кожи).

Кожные проявления

Лейкемия кожи может иметь полиморфную клиническую картину. Очаги обычно протекают бессимптомно (без зуда и болезненности):

  • Плотные папулы, узлы и бляшки цвета нормальной кожи, красноватые, бурые или синюшно-фиолетовые
  • Диффузная сухая эритематозно-сквамозная инфильтрация кожи, напоминающая экзему (эритродермия)
  • Фигурные или кольцевидные эритемы
  • Пурпура и петехии (геморрагические пятна и петехиальная сыпь вследствие микрокровоизлияний в дерму)
  • Везикуло-буллезные элементы, эрозии и язвы
  • Выраженная отечность и гиперплазия десен (гингивальная гиперплазия или гингивит) при острых формах лейкоза
  • Очаги чаще всего локализуются на коже волосистой части головы, шеи и туловища
  • Нередко элементы возникают в зонах предшествующей травматизации (феномен изоморфной реакции)
  • У новорожденных лейкемия кожи служит одной из частых причин формирования синдрома «черничного кекса» (blueberry muffin syndrome).

Хлорома

«Хлоромы» (гранулоцитарные саркомы) могут формироваться при остром миелоидном лейкозе. Они представляют собой солитарные или множественные опухолевые узлы. На свежем разрезе во время биопсии ткань образования имеет зеленоватый оттенок, что и обусловило историческое название феномена. Специфическая окраска связана с высоким содержанием фермента миелопероксидазы в цитоплазме злокачественных лейкоцитов. Подобный вариант лейкемии кожи может предшествовать системным проявлениям лейкоза на несколько месяцев.

Лейкемия кожи 

Лейкемия кожи 

Лейкемия кожи 

Лейкемия кожи 

Лейкемия кожи 

Лейкемия кожи 

Гематологические нарушения

Развивается панцитопения — снижение пула эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, вырабатываемых костным мозгом:

  • Анемия: бледность кожных покровов и слизистых, утомляемость, одышка при незначительной нагрузке.
  • Нейтропения: предрасположенность к бактериальным, вирусным и микотическим поражениям, зачастую вызванным атипичными или оппортунистическими микроорганизмами.
  • Тромбоцитопения: спонтанные экхимозы, легкое образование гематом, геморрагический синдром.

Поражение других органов и систем

Клиническая картина зависит от локализации лейкозной инфильтрации:

  • Лихорадка, потрясающие ознобы, выраженная астения.
  • Гепатоспленомегалия: тошнота, чувство тяжести и переполнения в животе, метеоризм, запоры.
  • Генерализованная лимфаденопатия.
  • Центральная нервная система: поражение черепных нервов, острое нарушение мозгового кровообращения, судорожный синдром, цефалгия, парестезии и зоны онемения.
  • Костно-мышечная система: оссалгии и артралгии, отек суставов, патологические переломы, вторичная подагра.

Как устанавливается диагноз?

Подозрение на лейкоз возникает на основании патологических отклонений в развернутом клиническом анализе крови; верификация проводится с помощью миелограммы (аспирационной биопсии костного мозга) или трепанобиопсии.

Несмотря на то, что дерматологическая симптоматика может навести на мысль о специфическом поражении, решающее значение имеет биопсия кожи. Патоморфологическое исследование выявляет диффузную инфильтрацию дермы злокачественными лейкоцитами:

  • Клетки инфильтрата могут группироваться периваскулярно и вокруг придатков кожи (потовых желез).
  • Опухолевые элементы могут распространяться в виде цепочек единичных клеток вдоль пучков коллагеновых волокон («индейский строй»).
  • Бластные клетки-предшественники при ОМЛ часто содержат азурофильные цитоплазматические гранулы.
  • Незрелые лимфоидные элементы при ОЛЛ отличаются крупными размерами и лишены зернистости.
  • Для ХМЛ характерен плеоморфный инфильтрат из промиелоцитов, метамиелоцитов, палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов.
  • При ХЛЛ визуализируется мономорфный плотный инфильтрат из мелких зрелых лимфоцитов.
  • Клетки с бобовидными или почкообразными ядрами типичны для моноцитарного лейкоза.
  • Клетки с дольчатыми ядрами в виде «лепестков цветка» характерны для ATLL.
  • В биоптате могут определяться обширные фокусы геморрагий (особенно при ОМЛ).

Иммуногистохимическое исследование (ИГХ) и иммунофенотипирование необходимы для точного определения клеточного клона. Морфологическая дифференциальная диагностика лейкемии кожи нередко представляет существенные трудности:

  • ОЛЛ и ХЛЛ требуют дифференциации с первичными кожными лимфомами.
  • ОМЛ и ХМЛ гистологически схожи с экстрамедуллярным гемопоэзом.
  • Сходная патогистологическая картина может наблюдаться при васкулитах, токсикодермиях и инфекционной септической эмболии.
  • При отсутствии выраженного клеточного атипизма лимфоцитарный или нейтрофильный инфильтрат может быть ошибочно принят за реактивный дерматоз.

Лабораторное обследование включает:

  • Развернутый клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы вручную
  • Микроскопию мазка периферической крови
  • Цитогенетическое и молекулярно-генетическое исследование
  • Коагулограмму
  • Биохимический анализ крови (оценка функции печени и почек)
  • Уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ)
  • Уровень мочевой кислоты
  • Электролиты сыворотки крови (кальций, магний, натрий, калий)
  • Гемокультуру (посев крови на стерильность при наличии фебрилитета).

Инструментальные методы визуализации проводятся для оценки распространенности экстрамедуллярных очагов и включают рентгенографию органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, КТ или МРТ.

В чем заключается лечение?

Терапевтическая тактика направлена на эрадикацию основного онкогематологического заболевания. Пациент должен находиться под курацией гематолога и/или онколога. Методом выбора выступает системная полихимиотерапия, режим которой подбирается индивидуально в зависимости от фенотипа опухоли и общего соматического статуса.

В качестве адъювантной терапии локальных резистентных кожных очагов применяются тотальное облучение кожи быстрыми электронами (электронно-лучевая терапия), дистанционная лучевая терапия и специализированная фототерапия.

Появление лихорадки у иммунокомпрометированного больного чаще всего указывает на интеркуррентную инфекцию, что требует экстренной эмпирической терапии антибиотиками широкого спектра, противогрибковыми препаратами и противовирусными средствами системного действия.

Прогноз при появлении истинной лейкемии кожи остается серьезным и прогностически неблагоприятным.

Другие поражения кожи, ассоциированные с лейкозом

Пациенты с лейкозами предрасположены к развитию широкого спектра вторичных (неспецифических) реактивных кожных синдромов:

Литература

  • Leukaemia cutis — eMedicine Dermatology, Medscape
  • Jean Bolognia, Joseph Jorizzo, Ronald Rapini. Dermatology, 1st edn. C.V. Mosby, 2003.

Материалы DermNet

Дополнительные ресурсы

 

Книги по дерматологии