Что такое крапивница?

Крапивница характеризуется появлением интенсивно зудящих волдырей (уртикарий), которые могут сопровождаться перифокальной эритемой или протекать без нее. Название заболевания происходит от латинского наименования крапивы двудомной — Urtica dioica. Крапивница может быть острой или хронической, спонтанной или индуцируемой.

Волдырь представляет собой поверхностный отек кожи цвета нормальной кожи или фарфорово-белого цвета, обычно окруженный эритематозным венчиком. Продолжительность существования отдельного элемента варьирует от нескольких минут до 24 часов.

Крапивница может сочетаться с ангиоотеком (отеком Квинке), представляющим собой более глубокий отек дермы, подкожно-жировой клетчатки или слизистых оболочек.

Крапивница

Спонтанная крапивница

Волдырь на темной коже

Классификация крапивницы

Крапивница классифицируется по длительности течения:

  • Острая крапивница (длительностью < 6 недель; элементы часто разрешаются в течение нескольких часов или дней).
  • Хроническая крапивница (длительностью > 6 недель с ежедневным или интермиттирующим появлением волдырей).

Хроническая крапивница может быть спонтанной или индуцируемой. Обе формы могут сосуществовать одновременно.

Рисунок 1. Классификация крапивницы

Хроническая индуцируемая крапивница включает в себя:

Крапивница и ангиоотек

Крапивница

Посмотреть другие изображения крапивницы.

Кто болеет крапивницей и почему?

Каждый пятый взрослый или ребенок хотя бы один раз в жизни переносит эпизод острой крапивницы. Заболевание поражает представителей всех рас и обоих полов.

Острая крапивница может возникать у новорожденных и грудных детей, но в этом возрасте она наблюдается редко. Острая крапивница у детей чаще всего провоцируется инфекциями, даже при отсутствии лихорадки. У детей старшего возраста важными триггерами также являются пищевые продукты, медикаменты и ингаляционные аллергены. У взрослых крапивница чаще бывает идиопатической и спонтанной.

Острая крапивница с лихорадкой может быть ранним признаком инфекции COVID-19.

Хроническая спонтанная крапивница поражает 0,5–2% популяции; в некоторых когортах до двух третей пациентов составляют женщины. Однако хроническая индуцируемая крапивница встречается чаще. Установлены генетические и аутоиммунные ассоциации ее развития.

Каковы клинические проявления крапивницы?

Уртикарные элементы (волдыри) могут иметь диаметр от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, белый или фарфорово-розовый цвет, с гиперемированным венчиком или без него. Каждый отдельный волдырь сохраняется от нескольких минут до нескольких часов и может менять свою конфигурацию. Элементы могут быть округлыми, кольцевидными, сливаться в причудливые фестончатые очаги с географическими очертаниями или формировать гигантские бляшки.

Высыпания могут появляться на любом участке кожного покрова и, как правило, носят распространенный характер.

Ангиоотек чаще локализован. Как правило, он поражает лицо (особенно веки и периоральную область), кисти, стопы и наружные половые органы. Также возможно вовлечение языка, язычка, мягкого неба или гортани.

Сывороточная болезнь вследствие гемотрансфузии и сывороточноподобные реакции на прием определенных лекарств проявляются острой крапивницей, оставляющей после себя экхимозы, а также сопровождаются лихорадкой, лимфаденопатией, артралгиями и отеком суставов.

При хронической индуцируемой крапивнице волдыри возникают приблизительно через 5 минут после воздействия триггера и персистируют от нескольких минут до одного часа. Характерные особенности сыпи:

Волдыри при хронической спонтанной крапивнице более стойкие, однако каждый отдельный элемент полностью разрешается без следа в течение 24 часов. Высыпания могут появляться преимущественно в определенное время суток.

Оценка степени тяжести крапивницы

Для объективной регистрации и сравнительной оценки выраженности зуда могут применяться визуально-аналоговые шкалы (ВАШ).

Активность хронической спонтанной крапивницы оценивается с помощью валидированной шкалы UAS7 (Urticaria Activity Score 7). Ежедневное количество баллов за выраженность волдырей и зуда суммируется за 7 последовательных дней; максимальная сумма составляет 42 балла.

Балл

Количество волдырей за 24 часа

Зуд

0

Отсутствуют

Отсутствует

1

< 20 волдырей

Слабый

2

20–50 волдырей

Умеренный

3

> 50 волдырей или крупные сливные очаги

Интенсивный

Также необходимо оценивать психоэмоциональное воздействие заболевания и его влияние на качество жизни. Опросник Дерматологического индекса качества жизни (ДИКЖ / DLQI) и специализированный опросник CU-Q2oL валидированы для применения при хронической крапивнице, при которой нарушения сна представляют особую клиническую проблему.

В чем причина крапивницы?

Появление волдырей обусловлено дегрануляцией и высвобождением химических медиаторов из тканевых тучных клеток и циркулирующих базофилов. Эти медиаторы включают гистамин, фактор активации тромбоцитов (ФАТ) и провоспалительные цитокины. Медиаторы стимулируют сенсорные нервные окончания, вызывают вазодилатацию капилляров и повышение их проницаемости с экстравазацией плазмы в периваскулярные ткани. Высвобождение брадикинина ведет к развитию ангиоотека.

Для объяснения патогенеза крапивницы предложен ряд гипотез. В процесс вовлечены иммунные механизмы, метаболизм арахидоновой кислоты и система коагуляции; также изучаются генетические мутации.

Острая крапивница

Острая крапивница может быть спровоцирована следующими факторами, однако точную этиологическую причину удается верифицировать далеко не всегда:

Тяжелая аллергическая крапивница может осложниться развитием анафилактического шока (бронхоспазм, артериальная гипотензия, коллапс).

Иммунокомплексные реакции при переливании крови вызывают сывороточную болезнь, а прием некоторых медикаментов провоцирует сывороточноподобные реакции.

Изолированный или рецидивирующий ангиоотек без волдырей может быть индуцирован приемом ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (см. ангиоотек, индуцированный ингибиторами АПФ).

Хроническая крапивница

Хроническая спонтанная крапивница в подавляющем большинстве случаев является идиопатической. Высоковероятен аутоиммунный генез: приблизительно у половины обследованных пациентов выявляются функциональные IgG-аутоантитела к IgE или к высокоаффинному рецептору FcεRIα.

Хроническая спонтанная крапивница также ассоциирована с:

Обострение высыпаний при хронической спонтанной крапивнице может провоцироваться:

  • Перегреванием;
  • Острыми вирусными инфекциями;
  • Ношением тесной давящей одежды;
  • Лекарственной псевдоаллергией (ацетилсалициловая кислота, НПВП, опиоидные анальгетики);
  • Алиментарной псевдоаллергией (салицилаты, азокрасители, такие как тартразин [E102], консерванты бензоатной группы [E210–E220] и другие пищевые добавки).

Индуцируемая крапивница развивается в ответ на воздействие конкретного физического триггера.

Форма индуцируемой крапивницы

Примеры провоцирующих стимулов

Дермографизм
  • Штриховое раздражение или расчесывание кожи
  • Трение тесной одежды
  • Растирание полотенцем после горячего душа

Холодовая крапивница
  • Холодный воздух на открытых участках кожи
  • Холодная вода
  • Контакт с кубиком льда
  • Криотерапия

Холинергическая крапивница
  • Потоотделение при физической нагрузке
  • Эмоциональный стресс
  • Прием горячего душа или ванны

Контактная крапивница
  • Проникновение триггерного вещества через кожу или слизистые
  • Аллергены (IgE-опосредованные): пшеничная мука, косметика, текстиль, латекс, слюна животных, сырое мясо, рыба, овощи
  • Псевдоаллергены или ирританты: крапива, гусеницы бабочек, медикаменты для местного применения

Замедленная крапивница от давления
  • Длительное давление на кожу, предшествующее реакции за несколько часов
  • Ношение тяжелых сумок или рюкзаков
  • Давление ремня безопасности
  • Длительное стояние на перекладине приставной лестницы
  • Верховая езда

Солнечная крапивница
  • Инсоляция участков тела, обычно закрытых от солнца
  • Лицо, шея и кисти нередко остаются интактными
  • Индуцируется длинноволновым ультрафиолетом или видимым спектром света

Тепловая крапивница
  • Контакт с грелкой
  • Употребление горячих напитков

Вибрационная крапивница
  • Работа с отбойным молотком или виброинструментом

Аквагенная крапивница
  • Контакт с теплой или холодной водой
  • Пресная, морская или хлорированная вода

Рецидивирующий ангиоотек без уртикарий может быть следствием наследственного или приобретенного дефицита/дисфункции ингибитора С1-эстеразы системы комплемента (НАО).

Как диагностируется крапивница?

Диагноз крапивницы устанавливается клинически на основании анамнеза кратковременного (менее 24 часов) существования зудящих волдырей в сочетании с ангиоотеком или без него. Требуется тщательный сбор лекарственного и семейного анамнеза, а также полный физикальный осмотр.

При подозрении на лекарственную реакцию, аллергию на латекс или пищевую аллергию в генезе острой крапивницы могут выполняться прик-тесты и определение уровней специфических IgE методом радиоаллергосорбентного теста (РАСТ) или иммунофлуоресцентного анализа (ImmunoCAP).

Рутинные лабораторные исследования при неосложненной хронической спонтанной крапивнице ограничиваются клиническим анализом крови (ОАК) и определением уровня С-реактивного белка (СРБ). Расширенная диагностика проводится строго при наличии клинических признаков сопутствующей патологии.

Тест с аутологичной сывороткой иногда используется при хронической спонтанной крапивнице, но его диагностическая ценность остается дискутабельной. Тест считается положительным, если внутрикожное введение собственной сыворотки пациента приводит к образованию эритематозного волдыря.

Индуцируемая крапивница подтверждается воспроизведением реакции с помощью стандартизированных провокационных проб: штрихового раздражения кожи при дермографизме или аппликации кубика льда при подозрении на холодовую крапивницу.

При наличии системных симптомов (лихорадка, артралгии, оссалгии, выраженная общая слабость) показано углубленное обследование для исключения аутовоспалительных и системных заболеваний соединительной ткани. Пациентов с изолированным ангиоотеком без волдырей опрашивают о приеме ингибиторов АПФ, а также исследуют концентрацию C4-компонента комплемента, количественный уровень, функциональную активность ингибитора C1-эстеразы (C1-INH), антитела к нему и компонент C1q.

Биопсия кожи при банальной крапивнице демонстрирует неспецифическую картину: отек сосочкового слоя дермы, расширение кровеносных сосудов и умеренную периваскулярную смешанную воспалительную инфильтрацию. Признаки повреждения и фибриноидного некроза сосудистой стенки указывают на уртикарный васкулит.

Каково лечение крапивницы?

Основой медикаментозной терапии всех форм крапивницы у взрослых и детей являются пероральные неседативные блокаторы H1-гистаминовых рецепторов второго поколения (цетиризин, лоратадин, левоцетиризин, дезлоратадин, фексофенадин и др.). При недостаточной эффективности стандартной дозировки (например, 10 мг/сут для цетиризина) в соответствии с международными рекомендациями доза может быть увеличена максимум в 4 раза (до 40 мг/сут цетиризина). Препараты отменяют после стойкого купирования проявлений острой крапивницы. Одновременное назначение двух различных антигистаминных средств признано нецелесообразным.

Терфенадин и астемизол категорически не применяются из-за риска фатальной кардиотоксичности при взаимодействии с кетоконазолом или эритромицином (выведены с фармрынка).

Несмотря на то, что системную терапию желательно минимизировать в периоды беременности и лактации, тератогенных эффектов у антигистаминных препаратов второго поколения зафиксировано не было. При строгих показаниях препаратами выбора являются цетиризин и лоратадин.

Классические антигистаминные препараты первого поколения с выраженным седативным и антихолинергическим действием (прометазин, хлоропирамин, хлорфенирамин) в настоящее время для рутинного лечения крапивницы не рекомендуются.

Элиминация триггерных факторов

При выявлении специфического триггера необходимо обеспечить его устранение (например, при доказанной лекарственной или пищевой аллергии). Полная элиминация причинно-значимого IgE-опосредованного аллергена приводит к регрессу уртикарных высыпаний в течение 48 часов.

  • Провести санацию выявленных очагов хронической инфекции (включая эрадикацию H. pylori).
  • Исключить прием ацетилсалициловой кислоты, опиоидов и НПВП (парацетамол обычно переносится безопасно).
  • Соблюдать гипоаллергенную диету с исключением пищевых псевдоаллергенов пробным курсом не менее 3 недель.
  • Избегать контакта с подтвержденными специфическими IgE-аллергенами, имеющими доказанную клиническую значимость.
  • Облегчить зуд местным охлаждением пораженных зон (вентилятор, влажные компрессы, прохладный душ, увлажняющие лосьоны с противозудным эффектом).

Необходимо максимально ограничить провоцирующие физические факторы при индуцируемых формах крапивницы:

У части пациентов с физической крапивницей эффективна регулярная контролируемая индукция симптомов для формирования феномена рефрактерности (десенситизации). Для облегчения зуда при тяжелом дермографизме может применяться фототерапия.

Терапия тяжелой рефрактерной острой крапивницы

При резистентности к высоким дозам неседативных антигистаминных средств для купирования выраженных симптомов тяжелой острой крапивницы оправдан короткий курс перорального приема преднизолона длительностью 4–5 дней.

Внутримышечное введение адреналина (эпинефрина) проводится исключительно при жизнеугрожающих состояниях — анафилаксии или остром отеке гортани со стридором.

Лечение рефрактерной хронической крапивницы

Пациенты с хронической крапивницей, симптомы которой не купируются максимальными (четырехкратными) дозировками H1-антигистаминных препаратов второго поколения в течение 4 недель, должны быть направлены на консультацию к дерматовенерологу или аллергологу-иммунологу.

Убедительную доказательную базу имеют таргетная биологическая терапия омализумабом (моноклональные анти-IgE антитела) и терапия циклоспорином: клинический ответ на эти препараты у резистентных пациентов составляет около 65%.

Длительное применение системных глюкокортикостероидов категорически не рекомендуется: для стойкого подавления симптомов требуются высокие дозы препаратов, что неизбежно ведет к развитию тяжелых побочных эффектов.

Мониторинг контроля заболевания проводится с помощью валидированного теста контроля крапивницы (Urticaria Control Test, UCT). Пациент оценивает выраженность физических симптомов за последние 4 недели, степень снижения качества жизни, частоту неэффективности медикаментов и общее ощущение контроля над болезнью.

Дифференциальная диагностика крапивницы

Каков прогноз при хронической крапивнице?

Острая крапивница разрешается в течение нескольких часов или дней, однако эпизоды могут рецидивировать при повторном воздействии триггера. Хотя у большинства пациентов хроническая крапивница со временем переходит в стойкую ремиссию, приблизительно у 15% больных персистирующие высыпания сохраняются не реже двух раз в неделю на протяжении более двух лет.