Что такое ужаления пчелами и осами?

Пчелы (Apidae) и осы (Vespidae) — это ядовитые жалящие насекомые (отряд Перепончатокрылые, Hymenoptera). Медоносная пчела, как правило, атакует только тогда, когда чувствует угрозу, нанося единичный болезненный токсичный укол. Напротив, африканизированная «пчела-убийца» крайне агрессивна и способна совершать массивные нападения на большей части территории Америки, где она стала эндемичным видом. Осы также отличаются агрессивным поведением, жалят при нападении и способны наносить множественные повторные ужаления.

Реакция на ужаление пчелы

Реакция на пчелиный яд

Множественные ужаления осами

Кто подвержен ужалениям пчел и ос?

Ужаления пчелами и осами чаще всего происходят на открытом воздухе, обычно вблизи жилья. Пчеловоды особенно уязвимы и получают множество ужалений на протяжении всей своей профессиональной деятельности.

В Европе распространенность системных реакций на ужаления пчел и ос среди взрослого населения составляет 0,3–8,9%; этот показатель выше среди пасечников и ниже у детей. Ужаления перепончатокрылыми выступают одной из ведущих причин анафилаксии, на долю которой приходится почти 50% всех ее случаев у взрослых и около 20% у детей.

В чем причина патологических реакций при ужалениях?

Жалящий аппарат пчелы состоит из мышечного комплекса, колющего стилета и ланцетов, а также ядовитого мешка, ядовитых желез и резервуара (луковицы). Зазубрины на ланцетах делают невозможным извлечение жала пчелой, в результате чего жалящий аппарат отрывается и остается в толще кожи после того, как насекомое улетает. В связи с этим отдельная пчела может ужалить лишь однажды и погибает в течение 1–2 суток. Не менее 90% яда вводится в первые 20 секунд. Мелиттин — наиболее токсичный компонент пчелиного яда: он вызывает выраженный болевой синдром, однако провоцирует лишь незначительные аллергические реакции. Гиалуронидаза представляет собой мощный аллерген и обеспечивает быстрое распространение токсинов в окружающих тканях.

Осы способны жалить многократно, поскольку их жало не имеет зазубрин и не остается в коже жертвы.

Тяжесть реакции зависит от возраста и массы тела пострадавшего, количества нанесенных ужалений, предшествующей сенсибилизации, а также сопутствующих патологий, таких как атопия, мастоцитоз и общее состояние иммунной системы.

Медоносная пчела

Жалящий аппарат пчелы

Зазубрины на ланцете препятствуют извлечению жала из кожи

Иллюстрации взяты из: Pucca MB, Cerni FA, Oliveira IS, et al. Bee updated: current knowledge on bee venom and bee envenoming therapy. Front Immunol. 2019;10:2090.

Каковы клинические проявления ужалений пчелами и осами?

Ужаление пчелы или осы вызывает мгновенную острую боль, которая обычно длится всего несколько секунд, после чего развиваются гиперемия (эритема), отек, болезненность, а при ужалении пчелы — визуализируется внедренное жало.

  • Местная воспалительная реакция
    • У лиц без сенсибилизации
    • Локальная боль, отек, эритема, зуд
    • Незначительная локальная реакция самостоятельно разрешается в течение 24 часов
    • Выраженная местная реакция (>10 см в диаметре) может персистировать до одной недели

Реакция на ужаление пчелы

Реакция на ужаление осы

Эритема и отек вследствие ужаления пчелы

  • Аллергические проявления

  • Анафилаксия

    • Бронхоспазм
    • Схваткообразные боли в животе и рвота
    • Остановка дыхания и сердечной деятельности в течение 5–10 минут

  • Системные токсические реакции (отравление ядом при множественных ужалениях)

    • Обычно развиваются при 500 и более ужалениях
    • Головокружение, тошнота, рвота, диарея
    • Поражение миокарда, печеночная и почечная недостаточность, рабдомиолиз
    • Могут закончиться летальным исходом

Каковы осложнения ужалений пчелами и осами?

Реакция на ужаление осы, сохранявшаяся более 6 недель

Реакция на ужаление осы, вызвавшая локальный васкулит с пурпурой

Буллезная реакция на ужаление пчелы

Как диагностируется аллергия на яд пчел и ос?

Пациентам с анамнезом системной реакции на ужаление пчелы или осы показано проведение как кожных аллергопроб, так и серологических тестов; их выполнение также следует рассмотреть при обширных местных реакциях.

  • Кожное аллергологическое тестирование: прик-тесты и внутрикожные пробы с очищенными ядами насекомых проводятся не ранее чем через две недели после перенесенного ужаления.
  • Серологическая диагностика: определение специфических антител класса IgE в сыворотке крови к ядам конкретных насекомых.
  • Тест активации базофилов (BAT): информативен в случаях, когда кожные пробы отрицательны, а уровень специфических IgE повышен.
  • Базальный уровень сывороточной триптазы: для выявления недиагностированных тучноклеточных пролиферативных нарушений (мастоцитоза), предрасполагающих к тяжелым системным реакциям.

С чем дифференцируют реакции на ужаления пчел и ос?

Каково лечение при ужалениях пчелами и осами?

Профилактика

  • Избегать ситуаций и мест повышенного риска нападения пчел и ос
  • При обнаружении осиного гнезда или пчелиного роя вблизи жилья вызывать специализированные службы дезинсекции для их ликвидации
  • Носить закрытую защитную одежду
  • Использовать репелленты (например, содержащие ДЭТА)

Купирование местных реакций

При легкой реакции при ужалении пчелы первоочередным шагом является удаление жала:

  • Приложите твердый плоский предмет с ровным краем (нож, край пластиковой карты) к коже рядом с внедренным жалом
  • С постоянным умеренным нажимом соскоблите жало по поверхности кожи. Этот способ предпочтительнее применения пинцета или пальцев, сдавливание которыми может привести к дополнительному выдавливанию яда из резервуара в ткани.

Местная обработка очага поражения:

  • Промойте область ужаления водой или обработайте антисептическим раствором
  • Не растирайте и не расчесывайте кожу в месте укола
  • Приложите холодный компресс для уменьшения боли и отека
  • Примите простые анальгетики/НПВП при выраженном болевом синдроме
  • Наносите топические глюкокортикостероидные кремы или каламиновый лосьон несколько раз в сутки до регресса симптомов
  • Пероральные антигистаминные препараты при выраженном зуде и отеке
  • Обширные местные реакции с тяжелым нарастающим отеком могут потребовать короткого курса системных глюкокортикостероидов.

Неотложная помощь при системных реакциях

При развитии признаков генерализованной аллергической реакции или анафилаксии необходимо экстренно вызвать скорую медицинскую помощь.

  • Введение адреналина (эпинефрина, в т.ч. автоинъектора EpiPen®) является терапией первой линии для любого пациента с симптомами анафилактического шока, затрудненного дыхания, стридора или отека гортани.
  • В условиях стационара помощь оказывается в соответствии с протоколами расширенной сердечно-легочной реанимации (ALS).
  • Пациентам из группы риска развития анафилаксии должен быть выписан автоинъектор с адреналином; их самих и их родственников необходимо обучить правилам и технике его незамедлительного использования.

В регионах Америки, эндемичных по африканизированным пчелам, любой пострадавший, получивший более 50 ужалений («массивное нападение»), подлежит госпитализации и мониторингу на предмет отсроченной анафилаксии и тяжелого токсического поражения внутренних органов.

Аллергенспецифическая иммунотерапия ядами (АСИТ)

Метод заключается в подкожном введении возрастающих доз очищенных экстрактов яда насекомых для индукции иммунологической толерантности с интервалом в несколько недель на протяжении 3–5 лет; при клональных заболеваниях тучных клеток и анамнезе жизнеугрожающей анафилаксии терапия может продолжаться пожизненно. Сформированная протективная защита обычно сохраняется в течение 1–3 лет после завершения курса.

Фармацевтические препараты ядов стандартизированы и доступны для яда медоносной пчелы, бумажной осы и обыкновенной европейской осы (желтого шершня).

Согласно Кокрейновскому систематическому обзору, специфическая иммунотерапия ядами достоверно снижает риск развития как системных, так и обширных местных реакций, предотвращает фатальную анафилаксию и существенно повышает качество жизни.

АСИТ ядами перепончатокрылых рекомендуется:

  • Детям с системными реакциями, не ограничивающимися только кожными симптомами
  • Взрослым с системными реакциями (включая изолированные генерализованные кожные проявления)
  • Пациентам высокой группы риска (пчеловоды, лица с клональными поражениями тучных клеток)
  • При выраженном ухудшении качества жизни и страхе повторных ужалений
  • НЕ показана при изолированных токсических реакциях на массивные ужаления и лицам с бессимптомной сенсибилизацией (выявление антител без клинических эпизодов).

Каков прогноз при ужалениях пчелами и осами?

В подавляющем большинстве случаев реакции носят сугубо местный характер и купируются в течение от нескольких часов до пары дней. Подобные инциденты происходят нечасто, и соблюдения базовых мер предосторожности оказывается достаточно. Однако при повторных ужалениях (например, у пасечников или работников сельского хозяйства) может происходить нарастающая сенсибилизация. После перенесенного эпизода анафилаксии риск рецидива тяжелой системной реакции при последующем ужалении составляет менее 50% и еще ниже у детей.