Что такое ангионевротический отек?

Ангионевротический отек (отек Квинке) — это реакция со стороны кожи и слизистых оболочек, во многом схожая с крапивницей. Он характеризуется внезапным, преходящим, локализованным отеком глубоких слоев дермы, подкожной клетчатки и подслизистых слоев. Хотя отек может поражать любую анатомическую область, чаще всего он локализуется в периорбитальной зоне, на губах и наружных половых органах. В тяжелых случаях в процесс вовлекается слизистая оболочка верхних дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта.

Выделяют несколько разновидностей ангиоотека, включая аллергический, лекарственный, идиопатический и наследственный ангионевротический отек (НАО).

Крапивница представляет собой транзиторный локальный отек сосочкового и сетчатого слоев дермы, проявляющийся волдырями (уртикариями), и часто сопутствует ангионевротическому отеку. Волдыри обычно поверхностные, цвета нормальной кожи или фарфорово-белые, окруженные зоной эритемы.

Выраженный ангионевротический отек губы

Ангионевротический отек век; на других участках тела наблюдались типичные проявления крапивницы

Стадия разрешения ангионевротического отека губы

Посмотреть дополнительные клинические изображения

Эпидемиология: у кого развивается ангионевротический отек?

Крапивница является распространенным дерматозом, встречающимся на протяжении жизни почти у 20% населения; приблизительно у 40% пациентов с хронической крапивницей (продолжительностью более 6 недель) заболевание протекает в ассоциации с ангионевротическим отеком. Распространенность наследственного ангионевротического отека оценивается примерно как 1 случай на 50 000 человек.

Ангионевротический отек, индуцированный ингибиторами АПФ, встречается относительно редко, однако именно эта форма чаще всего приводит к госпитализации в палаты интенсивной терапии и имеет более высокую частоту встречаемости среди лиц афроамериканского происхождения.

Причины развития ангионевротического отека

В основе патогенеза ангионевротического отека лежит повышение локальной проницаемости капилляров и венул с последующей экстравазацией плазмы в интерстиций. Этот процесс обычно опосредован дегрануляцией тучных клеток и базофилов с выбросом гистамина либо гиперпродукцией брадикинина.

Наиболее часто встречается гистаминергический ангиоотек, развивающийся при стимуляции тучных клеток и базофилов. Сочетание отека Квинке с крапивницей достоверно свидетельствует о гистаминергическом генезе, который характерен для острого аллергического и идиопатического ангиоотека. Точная этиология зависит от формы патологии.

Тип ангионевротического отека

Причины и триггеры

Острый аллергический ангионевротический отек (практически всегда сочетается с крапивницей и развивается в пределах 1–2 часов после контакта с аллергеном)

Неаллергическая лекарственная реакция (симптомы могут возникнуть как через дни, так и через месяцы после начала приема препарата)
  • Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ)
  • Каскадная реакция за счет кумуляции кининов (брадикинина), нарушения метаболизма арахидоновой кислоты и гиперпродукции оксида азота

Идиопатический ангионевротический отек (часто имеет хроническое рецидивирующее течение, обычно ассоциирован с уртикарными высыпаниями)

Наследственный ангионевротический отек (редкое генетическое заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования)
  • Мутация генов приводит к дефициту или функциональной неполноценности белков плазмы крови
  • Выделяют 3 типа: типы I и II обусловлены мутациями гена SERPING1 на 11-й хромосоме, кодирующего C1-ингибитор; тип III связан с мутацией гена F12 на 12-й хромосоме (фактор коагуляции XII), а также другими недавно открытыми локусами
  • Тип I характеризуется низким уровнем и нарушенной функцией циркулирующего C1-ингибитора; при типе II уровень белка в норме, но его активность резко снижена
  • Встречается с частотой 1:50 000 независимо от пола; III тип протекает тяжелее у женщин (связан с эстрогенами)
  • Приступы могут возникать спонтанно либо провоцироваться эмоциональным стрессом, микротравмами (например, стоматологическими манипуляциями), приемом эстрогенсодержащих препаратов
  • Снижение функции C1-ингибитора ведет к неконтролируемой активации калликреина и массивному выбросу брадикинина — мощного вазодилататора

Приобретенный дефицит C1-ингибитора
  • Формируется в течение жизни при отсутствии семейной отягощенности
  • Часто обусловлен В-клеточными лимфомами или продукцией аутоантител к C1-ингибитору
  • Ассоциирован с лимфопролиферативными и системными аутоиммунными заболеваниями (СКВ)
  • Дебют заболевания обычно приходится на возраст старше 40 лет

Индуцируемый ангионевротический отек

Клинические проявления ангионевротического отека

К общим клиническим признакам относятся:

  • Локализованный отек тканей асимметричного характера.
  • Преимущественная локализация в области век, губ, языка, половых органов.
  • Цвет кожи в очаге не изменен либо имеет бледно-розовый оттенок с легкой эритемой.
  • Характерно чувство распирания, напряжения и жжения, а не зуд.
  • Отек плотный, не оставляет вдавлений при пальпации (non-pitting).
  • Регресс отека обычно наступает в течение 24–48 часов (при брадикининовых формах — до 72–96 часов).
  • Элементы не мокнут, не образуют везикул или корок и разрешаются без шелушения (в отличие от острой экземы).
  • Возможно вовлечение внутренних органов:
    • ЖКТ — спастические боли в животе, тошнота, рвота, диарея за счет отека кишечной стенки;
    • Верхние дыхательные пути — осиплость голоса, стридор, нарастающая дисфагия и удушье.

Тип ангионевротического отека

Особенности клинической картины

Острый аллергический ангиоотек
  • Практически всегда ассоциирован с появлением уртикарных элементов (волдырей)
  • Симптоматика развивается быстро: в течение 1–2 часов после контакта с причинным аллергеном
  • Купируется самостоятельно или на фоне терапии в течение 1–3 суток
  • Рецидивирует при повторном воздействии сенсибилизирующего агента или перекрестных аллергенов

Неаллергический лекарственный отек (на фоне иАПФ)
  • Протекает без сопутствующей крапивницы и зуда
  • Преимущественно поражает лицо, губы, язык и гортань
  • Нередко имеет фульминантное течение с угрозой асфиксии и требует экстренной госпитализации

Идиопатический/хронический ангиоотек
  • По клинической картине схож с аллергическим, но отличается регулярным рецидивированием без очевидного внешнего триггера

Наследственный ангионевротический отек (НАО)
  • Симптомы часто манифестируют лишь в пубертатном периоде
  • Отеки могут развиваться спонтанно или провоцироваться микротравмами, физической нагрузкой, стрессом, приемом алкоголя, гормональными колебаниями (менструация, беременность, прием экзогенных эстрогенов)
  • У ряда пациентов отмечаются продромальные явления: серпигинозная эритема (erythema marginatum), головная боль, парестезии, тревожность
  • Поражаются лицо, конечности, гениталии, ЖКТ и гортань; отек нарастает медленно (в течение 12–36 часов) и сохраняется до 3–5 суток
  • Характерны псевдоперитонеальные боли в животе, рвота, механическая кишечная непроходимость, задержка мочи
  • Крапивница (волдыри) и кожный зуд полностью отсутствуют

Клинические варианты

Ангионевротический отек правой кисти

Ангионевротический отек и крапивница кожи лица

Ангионевротический отек полового члена и крайней плоти

Посмотреть дополнительные клинические изображения

Особенности проявлений на коже различных фототипов

При сочетании ангионевротического отека с крапивницей на смуглой и темной коже (IV–VI фототипы по Фитцпатрику) эритематозный компонент может иметь не ярко-розовый, а багровый, лиловый или коричневатый оттенок, что иногда затрудняет визуализацию эритемы.

Осложнения ангионевротического отека

  • Отек языка, мягкого неба, надгортанника и гортани с развитием острой обструкции верхних дыхательных путей.
  • Асфиксия и летальный исход при несвоевременном оказании экстренной помощи.
  • Острая гиповолемия и шок при тяжелых абдоминальных приступах НАО.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании тщательного сбора анамнеза и клинического осмотра. Ключевые анамнестические данные включают:

  • Скорость и время начала развития отека
  • Контакт с потенциальными аллергенами (пища, медикаменты, укусы насекомых)
  • Фармакологический анамнез (особенно регулярный или курсовой прием ингибиторов АПФ, сартанов, НПВП)
  • Семейный анамнез (наличие необъяснимых эпизодов асфиксии или внезапной смерти родственников, рецидивирующих отеков без зуда и волдырей).

Осмотр пациента нацелен на оценку витальных функций и дифференциацию патогенетического типа отека:

  • Оценка проходимости дыхательных путей выполняется в первую очередь с готовностью к экстренной интубации или коникотомии при наличии стридора, дисфонии и дисфагии.
  • Наличие или отсутствие сопутствующей уртикарии (крапивницы).
  • Локализация: лицо, губы, язык, ротоглотка, гениталии, конечности.
  • Абдоминальный синдром: выраженная болезненность живота требует исключения хирургической патологии и подозрения на НАО.
  • Исключение анафилаксии: внезапное падение системного АД, бронхоспазм, генерализованная сыпь, признаки анафилактического шока.

При подозрении на наследственный ангионевротический отек показано лабораторное исследование системы комплемента: определение уровней C4-компонента, а также концентрации и функциональной активности C1-ингибитора (C1-INH). В межприступный период у некоторых пациентов уровень C4 может нормализоваться, что требует повторного тестирования во время атаки.

Для подтверждения IgE-опосредованной аллергической природы используются кожные прик-тесты (вне обострения) или определение специфических IgE в сыворотке крови методом ImmunoCAP/RAST.

Дифференциальный диагноз

Лечение ангионевротического отека

Терапевтическая тактика напрямую зависит от патогенетического механизма (гистаминергический или брадикининовый). При легком течении гистаминергический отек лечится по протоколам острой крапивницы.

Общие мероприятия

  • Идентификация и немедленная элиминация триггера (отмена подозреваемых препаратов, исключение пищевых аллергенов).
  • Обеспечение проходимости дыхательных путей и кислородотерапия при необходимости.
  • Госпитализация или динамическое наблюдение в условиях палаты интенсивной терапии при прогрессировании симптомов.

Специфическая фармакотерапия

Аллергический и идиопатический гистаминергический ангиоотек

  • При минимальных проявлениях без поражения слизистых допускается динамическое наблюдение.
  • Антигистаминные препараты: неседативные H1-блокаторы 2-го поколения (цетиризин, левоцетиризин, лоратадин, дезлоратадин, биластин) — препараты первой линии. При тяжелом течении доза может увеличиваться в 2–4 раза относительно стандартной терапевтической.
  • При вовлечении гортани, быстром распространении отека или признаках анафилаксии препаратом первого выбора является раствор адреналина (эпинефрина) 1:1000 внутримышечно в переднебоковую поверхность средней трети бедра.
  • Короткий курс системных глюкокортикостероидов (преднизолон перорально или дексаметазон внутривенно/внутримышечно).
  • При рефрактерном рецидивирующем течении возможно рассмотрение транексамовой кислоты или анти-IgE моноклонального антитела — омализумаба.

Наследственный и приобретенный ангиоотек вследствие дефицита C1-ингибитора

Антигистаминные препараты, глюкокортикостероиды и адреналин неэффективны при брадикининовом отеке. Терапия направлена на купирование приступа и профилактику летальных исходов.

Купирование острой атаки:

  • Заместительная терапия концентратом C1-ингибитора человека (Беринерт, Цинриз) внутривенно струйно.
  • Антагонист В2-рецепторов брадикинина — Икатибант (Фиразир) подкожно.
  • Рекомбинантный C1-ингибитор человека (конестат альфа).
  • При недоступности специфических препаратов по жизненным показаниям вводится свежезамороженная плазма.

Базисная профилактика НАО:

  • Аттенуированные андрогены (Даназол) — стимулируют синтез эндогенного C1-INH печенью (требуют мониторинга функции печени, липидного профиля, исключены при беременности).
  • Ингибиторы плазменного калликреина (Беротралстат, Ланаделумаб).
  • Антифибринолитики (транексамовая кислота) — применяются при непереносимости или противопоказаниях к андрогенам.

Прогноз

Прогноз в целом благоприятный при своевременной диагностике и адекватном патогенетическом лечении. Легкие формы аллергического отека обычно бесследно разрешаются в течение 24–72 часов. Однако при отеке гортани, а также при приступах НАО и отекe, вызванном иАПФ, прогноз серьезный ввиду высокого риска асфиксии, требующего экстренной квалифицированной помощи.

Посмотреть клинические фотографии ангионевротического отека

Библиография

  • Cicardi M, Aberer W, Banerji A. Classification, diagnosis and approach to treatment for angioedema: consensus report for the Hereditary Angioedema International Working Group. Eur J Allergy Clin Immunol. 2014; 69:602–16. DOI: 10.1111/all.12380.
  • Depetri F, Tedeschi A, Cugno M. Angioedema and emergency medicine: from pathophysiology to diagnosis and treatment. Eur J Intern Med. 2019; 59: 8–13. DOI: 10.1016/j.ejim.2018.09.004.
  • Kaplan AP. Angioedema. World Allergy Organ J. 2008;1(6):103–13. DOI: 10.1097/WOX.0b013e31817aecbe.
  • Radonjic-Hoesli S, Hofmeier K, Micaleto S, et al. Urticaria and Angioedema: an Update on Classification and Pathogenesis. Clin Rev Allergy Immunol. 2018; 54(1): 88–101. DOI: 10.1007/s12016-017-8628-1.