Что такое крапивница?

Крапивница — распространенная кожная реакция, характеризующаяся появлением волдырей (уртикарий), обусловленных высвобождением гистамина и других вазоактивных медиаторов из тучных клеток. При крапивнице отёк локализуется в поверхностном (сосочковом) слое дермы, тогда как при ангиоотёке (отёке Квинке) процесс затрагивает глубокие слои дермы и подкожно-жировую клетчатку.

Крапивница 

Крапивница 

 

Посмотреть другие фотографии крапивницы.

Что такое лекарственная крапивница?

Термин «лекарственная крапивница» (лат. urticaria medicamentosa) используется в тех случаях, когда появление высыпаний индуцировано приемом лекарственного средства — чаще всего пенициллина, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) или ко-тримоксазола (комбинации сульфаметоксазола и триметоприма, см. Сульфаниламиды и кожа). Препарат может попадать в организм системно (перорально, парентерально) или наноситься наружно на кожные покровы (контактная крапивница).

Клинические проявления и принципы терапии лекарственной крапивницы идентичны формам, не связанным с приемом медикаментов. Она может сочетаться с ангиоотёком, анафилаксией и сывороточной болезнью.

Медикаменты способны вызывать три подтипа крапивницы:

Острая крапивница продолжается менее 6 недель и чаще всего регрессирует в течение нескольких часов или дней.

Хроническая крапивница длится более 6 недель с ежедневным или волнообразным рецидивирующим появлением волдырей.

Кто входит в группу риска?

Крапивница — одна из самых частых лекарственных токсикодермий, уступающая по частоте только пятнисто-папулезным (кореподобным) лекарственным сыпям. По оценкам амбулаторных дерматологических клиник, лекарственный генез выявляется примерно у 9% пациентов с крапивницей. Четкой корреляции с полом или расовой принадлежностью не обнаружено.

  • Острая лекарственная крапивница — наиболее распространенный подтип как у взрослых, так и у детей.
  • Распространенность хронической лекарственной крапивницы составляет от 0,5% до 3%.
  • Хроническая лекарственная крапивница у детей встречается крайне редко.

Каковы причины лекарственной крапивницы?

Лекарственная крапивница может развиваться по иммунным или неиммунным механизмам, связанным с введением препарата или контактом с ним.

Иммунные механизмы представляют собой истинные аллергические реакции (см. Механизмы аллергии) и включают крапивницу, опосредованную гиперчувствительностью I типа (IgE-зависимую) и III типа (иммунокомплексную).

Неиммунологические механизмы лежат в основе псевдоаллергических реакций. Они включают прямое высвобождение медиаторов из тучных клеток без участия антител, прямое воздействие на клеточные мембраны и активацию системы комплемента по альтернативному пути.

Препараты, способные вызывать крапивницу

Ниже перечислены основные группы лекарственных средств, ассоциированные с развитием крапивницы. Препараты, отмеченные звездочкой (*), вызывают реакцию особенно часто.

Каковы клинические проявления?

Клиническая картина лекарственной крапивницы аналогична высыпаниям другой этиологии. Степень тяжести может существенно варьировать.

Уртикарии могут локализоваться на любом участке кожного покрова и, как правило, носят распространенный характер. Наиболее часто поражается туловище, хотя это не является специфичным признаком лекарственной этиологии. Высыпания также могут возникать на ладонях, подошвах и волосистой части головы.

Элементы сыпи сопровождаются интенсивным зудом, иногда ощущением жжения. Крапивницу классифицируют по продолжительности течения.

При острой лекарственной крапивнице волдыри появляются в интервале от нескольких минут/часов до нескольких дней после приема препарата. Обычно они полностью регрессируют в течение нескольких суток после отмены причинного средства.

При хронической лекарственной крапивнице наблюдается длительное волнообразное рецидивирующее течение с периодами спонтанного стихания процесса.

При контактной крапивнице высыпания первоначально строго ограничены зоной аппликации триггера, однако в ряде случаев возможна генерализация процесса. Контактная крапивница развивается в течение нескольких минут или часов после нанесения вещества и бесследно исчезает через пару часов после устранения контакта.

Осложнения лекарственной крапивницы

Лекарственная крапивница протекает тяжелее, чем спонтанная, и может сопровождаться опасными для жизни состояниями: артериальной гипотензией, бронхообструкцией, стридором и анафилаксией.

Длительно персистирующая крапивница существенно снижает качество жизни пациентов, приводя к нарушениям сна и психоэмоциональному дистрессу.

Как устанавливается диагноз?

Диагностика базируется на тщательно собранном фармакологическом и аллергологическом анамнезе. При необходимости диагноз подтверждается проведением прик-тестов, определением специфических иммуноглобулинов E (IgE) в сыворотке крови и провокационных пероральных проб (только в условиях специализированного стационара). Дополнительно могут оцениваться уровень сывороточной триптазы, компонентов комплемента (C3/C4, C3d), тест высвобождения гистамина базофилами. Эти тесты не всегда однозначны, поэтому ключевым фактором остается клиническая оценка.

Дифференциальный диагноз

Лекарственную крапивницу необходимо дифференцировать со следующими состояниями:

Следует помнить, что изолированный ангиоотёк на фоне приема ингибиторов АПФ может развиться спустя месяцы и даже годы после начала терапии. Он не сопровождается уртикарными высыпаниями.

Лечение лекарственной крапивницы

Общие мероприятия

Необходимо немедленно прекратить прием подозреваемого лекарственного препарата. Если реакция была обусловлена аллергией I типа (IgE-опосредованной), высыпания обычно полностью регрессируют в течение 48 часов после элиминации вещества (см. Механизмы аллергии).

Рекомендуется временно отменить все второстепенные медикаменты, которые могут поддерживать воспаление.

Облегчить зуд помогают физические методы: охлаждение кожи прохладным душем, компрессы, использование легких гипоаллергенных увлажняющих кремов или лосьонов с охлаждающим действием.

Фармакотерапия

Препаратами первой линии для купирования острой крапивницы являются пероральные антигистаминные препараты 2-го поколения: цетиризин, лоратадин, фексофенадин, дезлоратадин или левоцетиризин. При недостаточной эффективности стандартной терапевтической дозы (например, 10 мг цетиризина в сутки) клинические руководства допускают четырехкратное увеличение дозы (до 40 мг цетиризина в сутки). Терапию продолжают до стойкого контроля симптомов с последующей постепенной отменой. Комбинирование двух различных антигистаминных препаратов не имеет доказанных преимуществ.

Хотя системную медикаментозную терапию по возможности минимизируют во время беременности и лактации, данные о тератогенности антигистаминных средств 2-го поколения отсутствуют. При необходимости лечения во время беременности препаратами выбора считаются цетиризин и лоратадин.

Седативные антигистаминные препараты 1-го поколения (дифенгидрамин, хлоропирамин, клемастин, прометазин) не рекомендованы для рутинного лечения крапивницы по следующим причинам:

  • Короткая продолжительность действия
  • Выраженные седативные и антихолинергические побочные эффекты
  • Нарушение когнитивных функций, фаз сна и концентрации внимания
  • Проникновение в грудное молоко с риском угнетения ЦНС у младенца
  • Потенциально опасные лекарственные взаимодействия, включая алкоголь
  • Риск фатальных передозировок.

Терапия рефрактерной крапивницы

Если максимальные дозы неседативных антигистаминных препаратов не купируют процесс, при тяжелой острой крапивнице (особенно в сочетании с выраженным ангиоотёком) может быть назначен короткий курс системных глюкокортикостероидов (преднизолон перорально в течение 3–5 дней). Следует учитывать, что ГКС не ускоряют время полного излечения. Из-за риска синдрома отмены («рикошета») и системных осложнений длительное применение гормонов противопоказано.

Внутримышечное введение эпинефрина (адреналина) является мерой неотложной помощи при развитии жизнеугрожающей анафилаксии или стенозирующего отёка гортани.

Прогноз и профилактика

У пациентов с подтвержденной лекарственной аллергией I типа повторный контакт с причинным препаратом приведет к рецидиву — часто в более тяжелой форме. Пациентам рекомендуется носить сигнальный медицинский браслет и обязательно информировать всех лечащих врачей о непереносимости конкретного медикамента.

При сенсибилизации к определенному фармакологическому средству возможна перекрестная реактивность с другими представителями этой группы. При необходимости дальнейшего лечения следует подбирать препараты из альтернативных классов.

Десенсибилизация (индукция толерантности) проводится в исключительных случаях, когда жизненно важный препарат не имеет адекватной замены.