Что такое гистамин?

Гистамин — это вазоактивное эндогенное вещество. Он оказывает прямое действие на микроциркуляторное русло, вызывая расширение капилляров (эритему) и повышение проницаемости сосудистой стенки с выходом богатой белком плазмы в окружающие ткани дермы (отек). Воздействуя на свободные нервные окончания, гистамин провоцирует кожный зуд. В организме гистамин депонируется в гранулах тучных клеток (мастоцитов) и базофилов совместно с другими биологически активными медиаторами воспаления.

Высвобождение гистамина (дегрануляция тучных клеток) наблюдается при следующих заболеваниях и состояниях кожи:

Что такое антигистаминные препараты?

Антигистаминные препараты — это лекарственные средства, которые конкурентно блокируют гистаминовые рецепторы, нивелируя физиологические и патологические эффекты эндогенного гистамина.

Для чего применяются антигистаминные средства?

Антигистаминные препараты используются для купирования симптомов аллергических реакций I типа (немедленного типа), таких как анафилаксия, а также других состояний, опосредованных гистамином, например крапивницы. Они не всегда обеспечивают полный контроль симптоматики, поскольку не способны блокировать действие других медиаторов воспаления (лейкотриены, простагландины, цитокины), также вовлеченных в патогенез.

Выделяют несколько подтипов гистаминовых рецепторов, наиболее значимыми из которых являются H1- и H2-рецепторы. Соответственно, лекарственные средства подразделяются на антагонисты H1- и H2-гистаминовых рецепторов. В клинической дерматологии преимущественно применяются H1-блокаторы.

Помимо пероральных форм (таблетки), антигистаминные средства выпускаются в виде растворов для инъекций, эликсиров (сиропов) и топических форм (мази, кремы, гели).

  • Инъекционные формы антигистаминных средств могут применяться при тяжелых аллергических реакциях системного типа (хотя препаратом выбора первой линии, спасающим жизнь при анафилаксии, является адреналин/эпинефрин).
  • Топические средства часто наносятся на места укусов насекомых, однако их клиническая эффективность ограничена низкой способностью действующего вещества проникать через интактный эпидермальный барьер.

Поскольку препараты первого поколения обладают выраженным седативным и снотворным действием за счет проникновения через гематоэнцефалический барьер, их иногда назначают при дерматозах, сопровождающихся мучительным ночным зудом (например, при атопическом дерматите, экземе). Они не вызывают лекарственной зависимости, но способны провоцировать дневную сонливость, угнетение дыхательного центра и когнитивные нарушения.

Другие сферы применения антигистаминных препаратов

Препараты данной группы также используются в следующих целях:

  • Седация (например, в рамках премедикации перед хирургическими вмешательствами);
  • Уменьшение ринореи при аллергическом рините (поллинозе) или острых респираторных вирусных инфекциях;
  • Подавление кашлевого рефлекса;
  • Профилактика и купирование симптомов кинетоза (морской и воздушной болезни);
  • Стимуляция аппетита у истощенных пациентов.

Классические (седативные) антигистаминные препараты

К классическим, или седативным, H1-блокаторам (I поколение) относятся:

Алкиламины короткого действия:

  • Фенирамин (в составе глазных капель от аллергического конъюнктивита);
  • Хлорфенирамина малеат / хлорфенамин (входит в состав множества комбинированных препаратов от простуды и симптомов поражения верхних дыхательных путей);
  • Дексхлорфенирамина малеат.

Производные фенотиазина пролонгированного действия (обладают противорвотным свойством, однако вызывают выраженную седацию):

  • Прометазин;
  • Тримепразин (алимемазин).

Этаноламины:

  • Дифенгидрамин (димедрол; применяется также в качестве монопрепарата или в составе снотворных и комбинированных противопростудных средств);
  • Доксиламин.

Производные пропиламина:

  • Трипролидин (часто входит в состав комбинированных лекарственных средств).

Пиперазины:

  • Циклизин, меклозин (традиционно применяются при кинетозах и вестибулярных расстройствах).

Прочие соединения:

  • Азатадин;
  • Гидроксизин;
  • Ципрогептадин (обладает также выраженным антисеротониновым действием, что делает его полезным для профилактики мигрени и повышения аппетита).

В инструкциях к применению во многих странах указано, что седативные антигистаминные препараты противопоказаны детям до 2 лет по любым показаниям; их не следует назначать детям до 6 лет для купирования кашля и катаральных явлений, а также детям до 12 лет в качестве снотворных средств. У пожилых пациентов риск и выраженность побочных явлений существенно выше. В любом возрасте запрещается превышать рекомендуемые терапевтические дозы без консультации врача.

Побочные эффекты седативных средств I поколения преимущественно связаны с их антихолинергическим (антимускариновым) действием и включают:

  • Сонливость, заторможенность, замедление скорости психомоторных реакций;
  • Сухость слизистых оболочек полости рта, нарушение аккомодации (нечеткость зрительного восприятия), задержку мочеиспускания, эректильную дисфункцию;
  • Парадоксальное возбуждение ЦНС (бессонница, психомоторное беспокойство, тревожность — чаще у детей);
  • Кардиоваскулярные нарушения (тахикардия, аритмия при передозировке);
  • Когнитивные нарушения, потенциальный риск деменции при длительном бесконтрольном приеме.

Прием алкоголя на фоне антигистаминной терапии многократно усиливает седативный эффект, вызывая опасное угнетение функций ЦНС. Особая осторожность требуется при одновременном назначении других седативных, снотворных или холинолитических препаратов, а также при управлении автотранспортом, выполнении высотных или подводных работ.

Поскольку метаболизм большинства препаратов I поколения происходит в печени при участии системы цитохрома P450, пациентам с печеночной недостаточностью требуется коррекция дозы для предотвращения токсической кумуляции.

Во время беременности назначение любых лекарственных препаратов требует взвешенной оценки пользы и риска; тем не менее, убедительных тератогенных данных для ряда антигистаминных средств не зарегистрировано, и они могут применяться при тяжелой резистентной крапивнице строго по назначению врача. В период лактации антигистаминные средства I поколения не рекомендуются, так как они могут снижать продукцию грудного молока и вызывать сонливость у младенца.

Антигистаминные кремы и мази

  • Мепирамин (этилендиамин) и диметинден.

Топические формы антигистаминных средств несут высокий риск развития аллергического контактного дерматита и реакций фотосенсибилизации. В связи с этим их не рекомендуется наносить на обширные участки тела и поврежденные кожные покровы (эрозии, язвы, мокнутие); при появлении гиперемии или везикуляции их применение немедленно прекращают.

Неседативные антигистаминные препараты (II поколение)

Антигистаминные средства II поколения практически не проникают через гематоэнцефалический барьер, поэтому существенно реже вызывают седацию и антихолинергические нежелательные явления, хотя индивидуальная гиперчувствительность возможна. Дозировку данных средств необходимо корректировать при выраженной почечной недостаточности и у пациентов старческого возраста.

К этой группе относятся:

  • Цетиризина гидрохлорид и левоцетиризин;
  • Лоратадин и дезлоратадин;
  • Фексофенадин;
  • Рупатадин (обладает сочетанным действием: блокирует H1-рецепторы и фактор активации тромбоцитов — PAF).

Препараты раннего этапа II поколения — терфенадин и астемизол — были изъяты из обращения во многих странах мира из-за кардиотоксичности (удлинение интервала QT с риском развития фатальной пируэтной желудочковой тахикардии torsades de pointes). Этот риск возрастал при одновременном приеме ингибиторов CYP3A4, таких как:

Блокаторы H2-гистаминовых рецепторов

H2-рецепторы расположены преимущественно в париетальных клетках слизистой оболочки желудка, а также в эндотелии сосудов кожи. H2-блокаторы изначально разрабатывались для снижения секреции соляной кислоты при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. В прошлом они иногда комбинировались с H1-блокаторами для лечения рефрактерной хронической крапивницы, однако современные клинические рекомендации не поддерживают их рутинное использование по этому показанию.

Представители группы H2-блокаторов:

  • Циметидин;
  • Ранитидин;
  • Фамотидин.

Побочные эффекты H2-блокаторов регистрируются редко, но могут включать:

  • Диспепсические расстройства (диарея);
  • Диффузное поредение волос (алопеция);
  • Гинекомастию (характерна для циметидина из-за антиандрогенного эффекта);
  • Спутанность сознания, галлюцинации (особенно у пожилых лиц с нарушением функции почек);
  • Обратимую эректильную дисфункцию;
  • Транзиторные нарушения формулы крови, ферментов печени или почечных показателей (крайне редко).