Что такое многоформная эритема?

Многоформная эритема (многоформная экссудативная эритема) — это иммуноопосредованное, как правило, склонное к саморазрешению поражение кожи и слизистых оболочек, патогномоничным признаком которого служат мишеневидные (кокардообразные) очаги. Наличие выраженного эрозивно-язвенного поражения слизистых оболочек позволяет дифференцировать большую форму многоформной эритемы (erythema multiforme major) от малой (erythema multiforme minor). Течение может быть изолированным (в виде единичного эпизода), рецидивирующим или персистирующим.

В большинстве случаев триггером многоформной эритемы выступает инфекция, вызванная вирусом простого герпеса (ВПГ); среди прочих пусковых факторов выделяют другие инфекции, лекарственные средства и вакцинацию. Классические «мишеневидные» элементы сыпи представлены концентрическими зонами с различной окраской, которые симметрично появляются на акральных участках тела, с вовлечением слизистых оболочек или без него.

Многоформная эритема является самостоятельной нозологической формой и четко отграничена от синдрома Стивенса — Джонсона (ССД) и токсического эпидермального некролиза (ТЭН).

Кожная токсико-аллергическая реакция на антиконвульсант, мишеневидные высыпания при многоформной эритеме

Малая форма многоформной эритемы

Многоформная эритема

Многоформная эритема

Поражение губ при многоформной эритеме

Поражение глаз при многоформной эритеме

Кто болеет многоформной эритемой?

Многоформная эритема встречается менее чем у 1% населения. Заболевание наиболее распространено среди лиц молодого возраста (20–40 лет) с незначительным преобладанием у мужчин. Связи с расовой принадлежностью не обнаружено.

Установлена генетическая предрасположенность у носителей аллеля HLA-DQB1*0301, который демонстрирует особенно сильную связь с герпес-ассоциированной многоформной эритемой. С рецидивирующим течением заболевания ассоциирован ряд других аллелей главного комплекса гистосовместимости.

Каковы причины многоформной эритемы?

В 90% случаев триггером является инфекция, при этом ведущая роль принадлежит ВПГ 1-го типа. К другим инфекционным триггерам относятся:

Инфекция, вызванная Mycoplasma pneumoniae, ранее традиционно включалась в список триггеров многоформной эритемы, однако в настоящее время ассоциированные с ней кожно-слизистые поражения выделены в отдельную нозологическую форму — реактивную инфекционную кожно-слизистую сыпь (RIME).

Медикаменты, способные индуцировать многоформную эритему:

  • Антибиотики (включая эритромицин, нитрофурантоин, пенициллины, сульфаниламиды и тетрациклины)
  • Противосудорожные препараты (антиконвульсанты)
  • Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
  • Вакцинация (наиболее распространенный триггер среди детей грудного и раннего возраста).

Другие патологические состояния, ассоциированные с заболеванием (чаще при персистирующем течении):

  • Воспалительные заболевания кишечника
  • Гепатит C
  • Лейкозы
  • Лимфома
  • Солидные злокачественные новообразования.

Во многих клинических случаях провоцирующий фактор остается невыясненным.

Большинство исследований патогенеза сосредоточено на герпес-ассоциированной форме. Вирус простого герпеса фагоцитируется мононуклеарными клетками, экспрессирующими кожный лимфоцитарный антиген (CLA — рецептор хоминга лимфоцитов в кожу). Фагоцитированная вирусная ДНК транспортируется в эпидермис и интернализируется в кератиноциты. В кератиноцитах экспрессия фрагментов вирусной ДНК индуцирует клеточный иммунный ответ, включая гиперпродукцию интерферона-гамма (ИФН-γ), что запускает каскад воспалительных реакций и эпидермального апоптоза.

Каковы клинические проявления многоформной эритемы?

Многие пациенты сообщают о продромальных симптомах, включающих повышенную утомляемость, недомогание, миалгию или лихорадку. Данные симптомы чаще отражают течение предшествующей инфекции-триггера, нежели истинный продромальный период дерматоза.

Кожные проявления

  • Высыпания манифестируют на дистальных отделах конечностей и распространяются центростремительно.
  • Локализация, как правило, симметричная с излюбленным поражением разгибательных поверхностей.
  • Элементы могут сопровождаться болезненностью, зудом или локальным отеком.
  • Ранние элементы сыпи представлены округлыми эритематозными папулами, которые в ходе эволюции трансформируются в мишеневидные очаги.
  • Классический мишеневидный элемент состоит из трех концентрических зон:
    • Центральной темной/цианотичной зоны некроза эпидермиса (иногда с везикулой или корочкой)
    • Окружающей ее промежуточной более бледной отечной зоны
    • Периферического эритематозного ободка.
  • Наряду с типичными могут определяться атипичные элементы: они приподняты над поверхностью кожи, имеют нечеткие границы и/или состоят только из двух концентрических зон.
  • При тяжелом течении могут наблюдаться сотни полиморфных высыпаний, находящихся на разных стадиях развития, что существенно затрудняет идентификацию классических мишеней.

Поражение слизистых оболочек

  • Первичными элементами служат пузыри, которые быстро вскрываются с формированием болезненных поверхностных эрозий, покрытых белесоватыми фибринозными псевдомембранами.
  • Чаще всего поражается слизистая оболочка полости рта и красная кайма губ; возможны урогенитальные и, в редких случаях, офтальмологические очаги.
  • Эрозивный стоматит отличается выраженной болезненностью и способен критически затруднять прием пищи и жидкости; поражение слизистых может как предшествовать кожной сыпи, так и развиваться после нее.

Обычно патологический процесс саморазрешается в течение 4 недель (в тяжелых случаях регресс занимает до 6 недель).

Зависят ли клинические проявления от типа кожи?

  • Специфических различий в клинической картине в зависимости от фототипа кожи не зафиксировано.
  • Расовая предрасположенность отсутствует.

Каковы осложнения многоформной эритемы?

Кожные элементы заживают бесследно, не оставляя рубцов, однако поствоспалительная гиперпигментация может сохраняться на протяжении нескольких месяцев.

Офтальмологическое поражение несет угрозу развития тяжелых осложнений, среди которых:

  • Кератит
  • Рубцевание конъюнктивы и симблефарон
  • Увеит
  • Стойкое снижение остроты зрения вплоть до слепоты.

Как диагностируется многоформная эритема?

Диагноз обычно устанавливается клинически на основании анамнеза и характерной морфологии высыпаний.

При сомнениях в верификации диагноза показано проведение дополнительных исследований:

  • Клинический анализ крови
  • Биохимический анализ крови (печеночные ферменты)
  • СОЭ / С-реактивный белок
  • Серологические тесты и ПЦР-исследования на инфекционные возбудители
  • Рентгенография органов грудной клетки.

Биопсия кожи с патоморфологическим исследованием и прямой реакцией иммунофлуоресценции (РИФ) демонстрирует неспецифические изменения, однако критически важна для дифференциальной диагностики с аутоиммунными буллезными дерматозами. Патоморфологически выявляются выраженный отек сосочкового слоя дермы, вакуольная дистрофия базального слоя и апоптотический некроз отдельных кератиноцитов.

Все пациенты с рецидивирующей формой подлежат обследованию на вирус простого герпеса, включая забор материала (ПЦР соскоба) из элементов на коже или слизистых оболочках. При рецидивирующем или персистирующем течении без установленного триггера рекомендован целенаправленный онкопоиск для исключения гемобластозов и солидных опухолей.

Дифференциальная диагностика

Каково лечение многоформной эритемы?

Специфическая терапия нередко не требуется, поскольку эпизоды протекают самолимитирующе и завершаются полным выздоровлением. Однако при признаках вовлечения глаз необходима безотлагательная консультация офтальмолога для предотвращения необратимых повреждений зрительного аппарата.

Купирование симптомов при легком течении:

Этиотропный подход:

  • Инфекции-триггеры: санация инфекционных очагов (следует учитывать, что назначение системных противогерпетических средств в разгар высыпаний не сокращает длительность уже манифестировавшего изолированного эпизода).
  • Лекарственные средства: немедленная отмена препарата-индуктора с внесением его в список абсолютных противопоказаний в анамнезе.

Тяжелое эрозивно-язвенное поражение слизистых оболочек:

  • Показана госпитализация для инфузионной поддержки и обеспечения парентерального/зондового питания.
  • Несмотря на ограниченную доказательную базу, системный преднизолон нередко используется для купирования выраженного воспаления и сокращения длительности эпизода.

Рецидивирующее течение:

  • Длительная супрессивная терапия пероральными противовирусными препаратами (в первую очередь ацикловиром) курсом не менее 6 месяцев, даже в случаях, когда ассоциация с ВПГ лабораторно не доказана.
  • Достижение стойкой ремиссии может вызывать затруднения; при неэффективности требуется пролонгация курса или переход на другие противовирусные препараты (валацикловир, фамцикловир).
  • При формах, резистентных к противовирусным средствам, системно применяются препараты второй линии (с разным уровнем доказательности): азатиоприн, дапсон, микофенолата мофетил и противомалярийные средства.

Каков прогноз при многоформной эритеме?

Многоформная эритема характеризуется доброкачественным саморазрешающимся течением без резидуальных явлений у большинства пациентов. Рецидивирующие или непрерывно рецидивирующие формы создают сложности при выборе противорецидивной терапии, однако правильный подбор фармакотерапии позволяет достичь стойкой клинической ремиссии.

Список литературы

  • Canavan TN, Mathes EF, Frieden I, Shinkai K. Mycoplasma pneumoniae-induced rash and mucositis as a syndrome distinct from Stevens-Johnson syndrome and erythema multiforme: a systematic review. J Am Acad Dermatol. 2015;72(2):239–45. doi:10.1016/j.jaad.2014.06.026. Journal
  • de Risi-Pugliese T, Sbidian E, Ingen-Housz-Oro S, Le Cleach L. Interventions for erythema multiforme: a systematic review. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2019;33(5):842–9. doi:10.1111/jdv.15447. Journal
  • Lerch M, Mainetti C, Terziroli Beretta-Piccoli B, Harr T. Current Perspectives on Erythema Multiforme. Clin Rev Allergy Immunol. 2018;54(1):177–84. doi:10.1007/s12016-017-8667-7. Journal
  • Soares A, Sokumbi O. Recent Updates in the Treatment of Erythema Multiforme. Medicina (Kaunas). 2021;57(9):921. Published 2021 Sep 1. doi:10.3390/medicina57090921. Journal
  • Sokumbi O, Wetter DA. Clinical features, diagnosis, and treatment of erythema multiforme: a review for the practicing dermatologist. Int J Dermatol. 2012;51(8):889–902. doi:10.1111/j.1365-4632.2011.05348.x. Journal
  • Trayes KP, Love G, Studdiford JS. Erythema Multiforme: Recognition and Management. Am Fam Physician. 2019;100(2):82–88. Journal
  • Zoghaib S, Kechichian E, Souaid K, Soutou B, Helou J, Tomb R. Triggers, clinical manifestations, and management of pediatric erythema multiforme: A systematic review. J Am Acad Dermatol. 2019;81(3):813–22. doi:10.1016/j.jaad.2019.02.057. Journal

Материалы DermNet

Внешние ресурсы

 

Книги по дерматологии