Что такое вульвовагинальный кандидоз?

Вульвовагинальный кандидоз — это симптомокомплекс поражения влагалища и вульвы, вызванный дрожжеподобными грибами, чаще всего Candida albicans. По меньшей мере один раз в жизни с этим состоянием сталкивается до 75% женщин.

Избыточный рост грибов рода Candida во влагалище может приводить к следующим проявлениям:

  • Белые густые творожистые выделения из половых путей;
  • Чувство жжения во влагалище и в области вульвы;
  • Зудящие высыпания на вульве и окружающей коже.

Среди других названий вульвовагинального кандидоза — «вагинальная молочница», «монилаз» и «кандидозный вульвовагинит».

Что вызывает выделения из влагалища?

Влагалищные выделения представляют собой естественный физиологический процесс, обеспечивающий увлажнение слизистой оболочки. Объем выделений варьирует в зависимости от фазы менструального цикла и полового возбуждения: в первой фазе цикла они обычно прозрачные и тягучие, а после овуляции становятся беловатыми и более густыми. Высыхая на белье, они могут оставлять слабый желтоватый след. Такие физиологические бели не требуют медикаментозного лечения даже при значительном объеме (что часто отмечается в период беременности). В период постменопаузы их количество, как правило, снижается.

К наиболее частым инфекционным причинам патологических влагалищных выделений относятся:

  • Candida albicans и виды грибов Candida non-albicans;
  • Трихомониаз (вызываемый простейшим микроорганизмом Trichomonas vaginalis); сопровождается неприятным «рыбным» запахом и обильными желтыми, зелеными или пенистыми выделениями;
  • Бактериальный вагиноз (следствие дисбаланса нормальной микробиоты влагалища); проявляется жидкими серовато-белыми выделениями с характерным гнилостным/рыбным запахом.

Чрезмерные выделения также могут быть обусловлены травмой, инородными телами, инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП), и неинфекционным воспалительным вагинитом.

Каковы причины вульвовагинального кандидоза?

Вульвовагинальный кандидоз возникает в результате чрезмерного размножения дрожжеподобных грибов во влагалище, преимущественно C. albicans. Примерно у 20% небеременных женщин в возрасте 15–55 лет C. albicans входит в состав нормальной микробиоты влагалища и не вызывает никаких симптомов (бессимптомное носительство).

Эстрогены способствуют созреванию эпителия влагалища и накоплению в нем гликогена — основного субстрата для жизнедеятельности C. albicans. В связи с этим симптоматика нередко манифестирует во второй фазе менструального цикла, когда также возрастает уровень прогестерона. Низкий уровень эстрогенов объясняет крайне редкую встречаемость кандидоза у девочек допубертатного возраста и пожилых женщин в постменопаузе.

Виды Candida non-albicans, в особенности C. glabrata, выявляются у 10–20% женщин с рецидивирующим вульвовагинальным кандидозом.

Факторы риска: у кого развивается вульвовагинальный кандидоз?

Вульвовагинальный кандидоз наиболее характерен для женщин репродуктивного возраста и редко наблюдается до менархе и после наступления менопаузы. Провоцирующими факторами могут выступать:

Каковы клинические симптомы?

Клиническая картина вульвовагинального кандидоза включает:

  • Интенсивный зуд, болезненность и жжение во влагалище и в области вульвы;
  • Рези и жжение при мочеиспускании (дизурия);
  • Отек вульвы, трещины (фиссуры) и экскориации (расчесы);
  • Густые белые творожистые или хлопьевидные выделения из влагалища;
  • Ярко выраженную эритему малых и больших половых губ с возможным распространением на лобковую зону, паховые складки и внутреннюю поверхность бедер.

Поражение кожи за пределами слизистой оболочки часто представляет собой вторичный простой ирритантный контактный дерматит, нежели первичную инвазивную инфекцию кожи.

Симптомы могут длиться от нескольких часов до нескольких дней, недель, а в редких случаях — месяцев, существенно усиливаясь после полового акта.

  • Рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз (РВВК) диагностируется при наличии четырех и более эпизодов заболевания в течение одного календарного года (циклический вульвовагинит).
  • Хроническое персистирующее течение может привести к развитию простого хронического лишая (ограниченного нейродермита) — стойкой лихенификации и мучительному зуду больших половых губ.

Посмотреть клинические фотографии вульвовагинального кандидоза.

Как устанавливается диагноз?

Диагноз ставится врачом-клиницистом (гинекологом или дерматовенерологом) на основании сбора жалоб, анамнеза и характерной клинической картины при осмотре половых органов.

  • Уровень pH влагалищного секрета обычно остается в пределах нормы (3,8–4,5, т.е. кислая среда), однако грибы рода Candida способны выживать в широком диапазоне pH.
  • Диагноз подтверждается микроскопией нативного препарата («влажный мазок») или мазка, окрашенного по Граму. Контрольное исследование информативнее всего проводить через 4 недели после окончания терапии.
  • При рецидивирующих формах показан посев отделяемого влагалища (культуральное исследование) для идентификации возбудителя и сохранения персистенции C. albicans.

Интерпретация результатов мазков требует клинической настороженности:

  • Обнаружение C. albicans при отсутствии симптомов указывает на бессимптомное носительство, не требующее лечения (ложноположительный диагноз в отношении заболевания).
  • Культуральный метод дает рост только при наличии определенной концентрации жизнеспособных колоний (риск ложноотрицательного результата).
  • Мазки с наружных кожных покровов вульвы могут быть отрицательными даже при наличии дрожжей во влагалище и выраженной контактной эритемы снаружи.
  • Симптомы пациентки могут быть вызваны сопутствующим дерматозом, например, склероатрофическим лихеном.

К дополнительным методам относятся посев на агар Сабуро с хлорамфениколом или хромогенные среды (хромагаp), тест образования ростовых трубок (герминативный тест), ПЦР-диагностика (ДНК-зонды) и времяпролетная масс-спектрометрия (MALDI-TOF) для точной видовой идентификации Candida.

Патогенная роль видов Candida non-albicans продолжает дискутироваться. При их идентификации лаборатория проводит определение чувствительности к антимикотикам диско-диффузионным методом. Чувствительность к флуконазолу, как правило, коррелирует с чувствительностью к другим азоловым препаратам. Следует учитывать, что C. glabrata часто обладает природной или приобретенной устойчивостью к стандартным дозам системных и топических азолов.

Лечение вульвовагинального кандидоза

Большинство препаратов первой линии для эрадикации неосложненной инфекции C. albicans отпускаются в аптеках без рецепта. При неэффективности самолечения или частых рецидивах необходима очная консультация врача для исключения альтернативных патологий и коррекции схемы терапии.

В клинической практике применяется спектр высокоэффективных противогрибковых средств:

  • Топические антимикотики: вагинальные суппозитории, пессарии, вагинальные таблетки или кремы с клотримазолом или миконазолом. Курс от 1 до 3 дней купирует симптомы у 90% пациенток с легким течением. Внимание: основы суппозиториев и кремов, содержащие масла, могут повреждать структуру латекса презервативов и диафрагм.
  • Препараты бутоконазола и терконазола.
  • Системные антимикотики перорального применения (флуконазол, реже итраконазол) назначаются при среднетяжелом, тяжелом или осложненном течении. Следует учитывать потенциальные лекарственные взаимодействия (в частности, со статинами).

Кандидозный вульвовагинит беременных подлежит терапии исключительно местными формами азолов разрешенного профиля безопасности. Пероральные азолы при беременности противопоказаны.

Не всякий зуд и раздражение вульвы вызваны грибковой флорой; отсутствие терапевтического ответа требует дифференциальной диагностики с контактным дерматитом, бактериальным вагинозом и нейродермитом.

Рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз

Примерно у 5–10% женщин инфекция персистирует, несмотря на адекватные стандартные курсы терапии. Это требует углубленного обследования для исключения латентного дефицита железа, сахарного диабета или иммунодефицита, а также видовой идентификации микроорганизма и исследования его антимикотической резистентности.

Рецидивы, как правило, обусловлены реактивацией собственной персистирующей микробиоты, а не повторным экзогенным заражением. Цель противорецидивного лечения — не тотальная стерилизация, а подавление гиперпролиферации возбудителя и предотвращение клинических манифестаций.

Рекомендуемые противорецидивные и гигиенические меры:

  • Ношение свободного хлопкового белья; отказ от тесной синтетической одежды и капроновых колготок.
  • Сидячие ванночки со слабой солевой водой. Категорический отказ от мыла; использование синдетов (бесщелочных очищающих средств) или смягчающих кремов (эмолентов) для интимной гигиены.
  • Кратковременное наружное применение крема с гидрокортизоном для снятия мучительного зуда и купирования сопутствующего вторичного дерматита вульвы.
  • Профилактическое применение топических антимикотиков накануне менструации, а также на весь период приема системных антибиотиков.
  • Длительные курсы местных антимикотиков (с осторожностью, ввиду риска ятрогенного аллергического дерматита и селекции резистентных штаммов non-albicans).
  • Супрессивная пульс-терапия пероральным флуконазолом (например, 150 мг 1 раз в неделю на протяжении 6 месяцев). Дозировка подбирается индивидуально. После отмены супрессии рецидив наступает почти у 50% женщин, что требует повторного или более пролонгированного поддерживающего курса.
  • Вагинальные суппозитории с борной кислотой по 600 мг на ночь в течение 14 дней эффективны при эрадикации резистентных штаммов (включая C. glabrata) почти в 70% случаев. Препарат токсичен при случайном приеме внутрь; категорически противопоказан при беременности.

Меры с недоказанной клинической эффективностью:

  • Рутинное системное лечение полового партнера. У мужчин кандидоз полового члена носит транзиторный характер и быстро купируется местными кремами. Превентивное лечение партнера-мужчины не снижает частоту рецидивов у женщины.
  • Строгие диеты («противокандидозные», бездрожжевые, низкоуглеводные, молочные).
  • Интравагинальное введение йогурта или кисломолочных продуктов.
  • Пероральные или вагинальные пробиотики со штаммами лактобактерий (клинические данные противоречивы).
  • Биодобавки и средства нетрадиционной медицины (за исключением местно применяемой борной кислоты).

Литература

  • Mendling, Werner. Guideline: vulvovaginal candidosis (AWMF 015/072), S2k (excluding chronic mucocutaneous candidosis). Mycoses 58.S1 (2015): 1-15. PubMed.
  • das Neves, Jose, et al. Local treatment of vulvovaginal candidosis. Drugs 68.13 (2008): 1787-1802. PubMed.
  • Rosa MI, Silva BR, Pires PS, et al. Weekly fluconazole therapy for recurrent vulvovaginal candidiasis: a systemic review and meta-analysis. Eur J Obstet Gyn Reprod Biol. 2013;167(2):132–136. PubMed.
  • Falagas, Matthew E., Gregoria I. Betsi, and Stavros Athanasiou. Probiotics for prevention of recurrent vulvovaginal candidiasis: a review. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 58.2 (2006): 266-272. PubMed.

Материалы на DermNet