Что такое менопауза?

Менопауза — это стойкое прекращение менструаций, диагностируемое ретроспективно при их отсутствии в течение 12 последовательных месяцев. Средний возраст наступления менопаузы составляет 51 год, однако у части женщин она может наступить в возрасте до 40 лет, что классифицируется как «преждевременная менопауза» (преждевременная недостаточность яичников).

Перименопауза — период, обычно длящийся от 2 до 8 лет до наступления менопаузы, характеризующийся колебаниями уровней гормонов и изменениями менструального цикла. Другие термины для перименопаузы — менопаузальный переход и климактерический период.

В чем причины менопаузы?

Менопауза наступает при полном или практически полном истощении фолликулярного аппарата яичников, что приводит к низкому уровню эстрогенов и повышенной концентрации фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) в сыворотке крови. На время наступления менопаузы влияют генетические факторы, курение и репродуктивный анамнез.

К другим причинам, в особенности ранней менопаузы, относятся генетические синдромы (например, синдром Тернера), токсическое повреждение ткани яичников (предшествующая химиотерапия или лучевая терапия), а также хирургическая овариэктомия (оофорэктомия).

Каковы клинические проявления менопаузы?

Эстрогены оказывают системное влияние на все органы и ткани организма, включая кожу. Рецепторы к эстрогенам наиболее плотно распределены в аногенитальной зоне, на лице и нижних конечностях, поэтому данные анатомические области особенно уязвимы при снижении уровня циркулирующих эстрогенов и подвержены специфическим дерматозам.

Недерматологические симптомы

  • Нерегулярный менструальный цикл
  • Вазомоторные симптомы: приливы жара, ночная потливость (внезапное ощущение тепла, гиперемия лица и верхней части туловища)
  • Нарушения сна (инсомния)
  • Лабильность настроения, депрессивные состояния
  • Когнитивные изменения: снижение памяти, ухудшение концентрации внимания
  • Артралгии и мышечно-скелетные боли
  • Масталгия и болезненное нагрубание молочных желез.

Сухость, эритема и шелушение при астеатотической экземе в постменопаузе

Фронтальная фиброзирующая алопеция — чаще всего манифестирует в перименопаузе

Диффузное поредение волос в теменной зоне вследствие алопеции по женскому типу, прогрессирующей после наступления менопаузы

Повышенная хрупкость кожи и легкое образование гематом (экхимозов) из-за ускоренной потери коллагена чаще наблюдаются у женщин в постменопаузе

Дерматологические проявления

Симптомы со стороны половых органов

Термин «генитоуринарный менопаузальный синдром» (ранее определявшийся как вульвовагинальная атрофия) включает в себя следующие проявления:

  • Сухость влагалища, жжение, раздражение и истончение слизистой оболочки (атрофический вульвовагинит). Кожа вульвы поражается в меньшей степени из-за меньшей плотности эстрогеновых рецепторов.
  • Сексуальная дисфункция: снижение любрикации, дискомфорт, болезненный половой акт (диспареуния) и снижение либидо.
  • Урологические расстройства: поллакиурия, императивные позывы, дизурия, рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей.

Бактериальный вагиноз

  • Лабораторные признаки бактериального вагиноза часто выявляются в постменопаузе.
  • У многих пациенток процесс протекает бессимптомно.
  • Характерны влагалищные выделения с неприятным запахом.
Вагинит
  • Имеет полиэтиологическую природу.
  • Может сопровождаться обильными выделениями.

Вульвовагинальный кандидоз

  • Встречается в данной возрастной группе реже, чем у молодых женщин.
  • Микотическое поражение вульвы и влагалища.
  • Может провоцироваться приемом менопаузальной гормональной терапии (МГТ) или пероральных контрацептивов.

Склероатрофический лишай вульвы

  • У части пациенток протекает бессимптомно.
  • Возможна ассоциация с аутоиммунными заболеваниями.
  • Клинические признаки: зуд, раздражение, трещины слизистой, диспареуния, резорбция малых половых губ, формирование белесоватых очагов истонченной, сморщенной кожи («пергаментная бумага»).

Другие дерматологические состояния, ассоциированные с менопаузой:

Ксероз и кожный зуд

  • Одна из наиболее частых жалоб.
  • Эстрогены стимулируют синтез церамидов, кожного сала и гиалуроновой кислоты, поддерживая физиологическую гидратацию эпидермиса.

Астеатотическая экзема

  • Следствие выраженного ксероза кожи («трещиноватая» экзема).

Появление мелких морщин

  • Связано с быстрой потерей дермального коллагена в первые 5 лет постменопаузы.

Повышенная ломкость капилляров (экхимозы)

  • Усугубляется хроническим кумулятивным фотоповреждением кожи.
  • Характерно возникновение гематом на предплечьях и голенях даже после незначительной травматизации (сенильная пурпура).

Гирсутизм

  • Появление терминальных волос на лице часто встречается у женщин в постменопаузе, не получающих МГТ.

Акне

  • Может быть следствием относительной гиперандрогении на фоне снижения эстрогенов.

Розацеа

  • Течение может обостряться вазомоторными приливами.

Алопеция

  • Примерно у трети женщин в постменопаузе отмечается выпадение волос.
  • Преимущественно поражаются фронтальная и теменная зоны волосистой части головы.

Фронтальная фиброзирующая алопеция

  • Преимущественно манифестирует в пери- и постменопаузальном периоде.

Дисхромии

  • Мелазма чаще развивается в репродуктивном возрасте, однако ее манифестация может быть спровоцирована приемом МГТ.
  • Приобретенный билатеральный меланоз шеи нередко встречается у женщин азиатского происхождения в пери- и постменопаузе.

Климактерическая кератодермия (болезнь Хакстхаузена)

  • Очаговый гиперкератоз ладоней и подошв.
  • Чаще развивается у женщин с сопутствующим ожирением в постменопаузе.
  • Может сопровождаться зудом, образованием глубоких болезненных трещин.

Утолщенная сухая кожа с образованием глубоких трещин в области пяток

Каковы осложнения менопаузы?

Комплекс психоэмоциональных и физических проявлений перименопаузы и менопаузы существенно снижает качество жизни, влияя на самооценку, межличностные взаимоотношения, повседневную активность и трудоспособность.

К отдаленным системным последствиям дефицита эстрогенов относятся:

  • Повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний
  • Снижение минеральной плотности костной ткани с развитием остеопороза
  • Прогрессирующее снижение когнитивных функций.

Как диагностируется менопауза?

У женщин старше 40 лет диагноз перименопаузы или менопаузы устанавливается клинически на основании изменений характера менструального цикла при наличии или отсутствии вазомоторных симптомов. Пациенткам в возрасте от 40 до 45 лет показано лабораторное обследование (исследование уровней ХГЧ, пролактина и ТТГ в сыворотке) для исключения соматических и эндокринных причин нарушения цикла.

Женщинам старше 45 лет при типичной клинической картине дополнительное лабораторное подтверждение, как правило, не требуется.

У женщин младше 40 лет олиго-/аменорея в сочетании с климактерическими симптомами расценивается как преждевременная недостаточность яичников и требует расширенного углубленного обследования.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика нерегулярных менструаций или аменореи включает:

  • Беременность
  • Гипертиреоз или гипотиреоз
  • Гиперпролактинемию

Кожные изменения при дефиците эстрогенов ускоряют естественное хронологическое старение.

Кожный зуд может усугубляться латентным железодефицитом или некомпенсированным гипотиреозом.

Каково лечение при менопаузе?

Общие рекомендации

  • Модификация образа жизни: регулярная физическая активность, нормализация массы тела, сбалансированное питание, отказ от курения, гигиена сна.
  • Регулярное применение эмолентов и увлажняющих средств, исключение агрессивных мыл и щелочных моющих средств для купирования ксероза и зуда.
  • Адекватная фотопротекция для минимизации кумулятивного фотостарения и разрушения коллагеновых волокон.

Специфическая терапия

Индивидуализированная терапия дерматологических симптомов в пери- и постменопаузе включает применение менопаузальной гормональной терапии (МГТ).

Топические кремы с эстрогенами купируют симптомы урогенитальной атрофии и предотвращают рецидивирующие инфекции мочевых путей.

Системная МГТ (заместительная гормональная терапия, ЗГТ) представляет собой назначение эстрогенов в монотерапии или в комбинации с гестагенами (прогестагенами) и является «золотым стандартом» лечения вазомоторных расстройств и генитоуринарного синдрома.

  • МГТ способна замедлить неблагоприятные структурные изменения кожи и волос, ассоциированные с эстрогенодефицитом.
  • МГТ считается безопасным методом лечения у симптомных пациенток в возрасте до 60 лет или при продолжительности менопаузы менее 10 лет при отсутствии противопоказаний.
  • Формы выпуска эстрогенов: таблетки, вагинальные кремы/суппозитории, инъекционные формы, трансдермальные пластыри и гели.
  • Женщинам с интактной маткой параллельно с эстрогенами обязательно назначают прогестагены для предупреждения гиперплазии и рака эндометрия.
  • Потенциальные риски МГТ включают повышение вероятности рака молочной железы, венозных тромбоэмболий и инсульта.
    • Противопоказания к МГТ: рак молочной железы в анамнезе или подозреваемый, тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, перенесенные тромбозы глубоких вен, тромбоэмболии или инсульт, влагалищное кровотечение неясного генеза, рак эндометрия высокой степени риска, транзиторная ишемическая атака, острые заболевания печени.