Что такое розацеа?

Розацеа — это хронический воспалительный дерматоз, преимущественно поражающий центральную часть лица, манифестация которого чаще всего происходит в возрасте от 30 до 60 лет.

Розацеа является распространенным заболеванием и характеризуется стойкой эритемой кожи лица. Для нее типично волнообразное рецидивирующее течение; контроль над симптомами достигается модификацией образа жизни, базовым уходом за кожей, медикаментозной терапией и аппаратными процедурами.

Папуло-пустулезная розацеа на щеках

Эритематозно-телеангиэктатическая и папуло-пустулезная розацеа на щеках

Папулезная розацеа на щеках

Телеангиэктатические сосуды при ринофиме при дерматоскопии (пациент RO-4)

Ринофима и папулезная розацеа на подбородке (пациент RO-2)

Папуло-пустулезная и глазная розацеа

Нажмите здесь, чтобы посмотреть больше изображений розацеа

Кто болеет розацеа?

По оценкам, розацеа поражает около 5% взрослого населения во всем мире. Хотя традиционно считалось, что женщины болеют чаще мужчин, современные эпидемиологические исследования демонстрируют примерно равное гендерное распределение.

Первые симптомы розацеа обычно появляются после 30 лет, и с возрастом распространенность дерматоза увеличивается. Однако заболевание может развиться в любом возрасте и иногда встречается у детей. Несмотря на то, что заболеть может человек любой расы, розацеа значительно чаще диагностируется у светлокожих людей со светлыми (голубыми) глазами, а также у лиц кельтского или североевропейского происхождения (I и II фототипы по Фитцпатрику). У темнокожих пациентов диагностика может быть затруднена, из-за чего заболевание у них нередко остается нераспознанным.

Розацеа ассоциирована с рядом коморбидных состояний, включая депрессию, артериальную гипертензию, сердечно-сосудистые заболевания, тревожные расстройства, дислипидемию, сахарный диабет, мигрень, ревматоидный артрит, инфекцию Helicobacter pylori, язвенный колит и деменцию.

В чем причина развития розацеа?

Патогенез розацеа мультифакториален и включает в себя следующие звенья:

  • Генетическая предрасположенность
    • Ассоциация с однонуклеотидными полиморфизмами, связанными с главным комплексом гистосовместимости II класса.
  • Изменение микробиома кожи и желудочно-кишечного тракта
    • Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке (СИБР), инфекция Helicobacter pylori, а также повышение плотности колонизации кожи клещами Demodex folliculorum и бактериями Staphylococcus epidermidis могут играть триггерную роль в индукции воспаления кожи.
    • Дисрегуляция иммунного ответа приводит к выраженному воспалению, вазодилатации, лимфангиэктазии и неоангиогенезу.
  • Нейрососудистые механизмы
    • К триггерам относятся ультрафиолетовое (УФ) излучение, перепады температур, физические нагрузки, острая пища, алкоголь, психоэмоциональный стресс, загрязнение воздуха и курение. Кальцитонин-ген-родственный пептид (CGRP) играет ключевую роль в развитии приливов (флашинга) и транзиторной эритемы.
  • Нарушение эпидермального барьера
    • Пораженная кожа демонстрирует признаки нарушения эпидермального барьера, что способствует бактериальной колонизации и поддержанию воспаления.

Врожденный иммунитет

  • В коже пациентов с розацеа наблюдается гиперэкспрессия и повышенная активность толл-подобных рецепторов 2 типа (TLR2), кателицидинов, калликреина 5 и тучных клеток.
  • Кателицидин LL-37 повышает чувствительность кожи к солнечному излучению.
  • В результате развивается избыточная реакция врожденного иммунитета на триггерные стимулы.

Адаптивный иммунитет

  • Преобладание экспрессии генов T-хелперов 1 и 17 типов (Th1/Th17) при всех клинических формах розацеа.
  • Активация Th17 способна повышать уровень кателицидина LL-37 в кератиноцитах, поддерживая хронический воспалительный каскад.

Наиболее значимым экзогенным триггером является УФ-излучение. Пораженная кожа крайне чувствительна к инсоляции; УФ-лучи повреждают дермальный матрикс и усугубляют сосудистое и клеточное воспаление.

Каковы клинические проявления розацеа?

Кожные проявления включают:

  • Транзиторная рецидивирующая эритема (приливы, флашинг)

  • Стойкая центрофациальная эритема

  • Телеангиэктазии

    • На коже лица вне области крыльев носа
    • По краю век
    • В сочетании со стойкой эритемой определяют эритематозно-телеангиэктатический подтип розацеа

  • Воспалительные папулы и пустулы (папуло-пустулезная розацеа)

  • Фиматозные изменения

    • Утолщение и деформация кожи вследствие гиперплазии сальных желез и прогрессирующего фиброза
    • Чаще всего поражается нос (ринофима)
    • Преимущественно наблюдается у мужчин.

Ринофима

Ринофима: отек ткани и зияющие устья сальных желез (пациент RO-1)

Стероид-индуцированная папуло-пустулезная розацеа

Стероид-индуцированная розацеа в области лба

Стероид-индуцированная розацеа лица

Стероид-индуцированная папулезная розацеа

Отек, папулы и пустулы при стероид-индуцированной розацеа (пациент SR-4)

В редких случаях розацеа приводит к стойкому лимфедематозному поражению лица (болезнь Морбигана), проявляющемуся плотным эритематозным отеком верхней половины лица и век.

Болезненность кожи лица при пальпации, чувство жжения и покалывания в сочетании с выраженной эритемой и приливами (неврогенная розацеа) представляют собой редкий и трудно поддающийся терапии вариант течения дерматоза.

Лимфедема век и отек области глабеллы при болезни Морбигана

Ливидный плотный отек нижних век при болезни Морбигана

Офтальмологические симптомы (офтальморозацеа развивается более чем у 50% пациентов):

  • Сухость конъюнктивы и роговицы
  • Ощущение инородного тела или песка в глазах
  • Фотофобия (светобоязнь)
  • Конъюнктивит
  • Блефарит, дисфункция мейбомиевых желез
  • Кератит — тяжелое осложнение, способное привести к стойкому снижению остроты зрения и слепоте.

Нажмите здесь, чтобы посмотреть изображения розацеа

Как клиническая картина зависит от фототипа кожи?

Розацеа значительно чаще диагностируется у светлокожих пациентов кельтского и североевропейского происхождения (фототипы I–II).

У темнокожих пациентов (фототипы IV–VI по Фитцпатрику) выявление ключевых признаков розацеа (эритемы и тонких телеангиэктазий) может представлять существенные трудности. Вследствие этого диагноз розацеа у таких пациентов часто выставляется с опозданием.

Каковы осложнения розацеа?

К осложнениям розацеа относятся:

  • Фиматозные изменения тканей (ринофима, гнатофима, отофима, метафима)
  • Воспалительные заболевания глаз: блефарокератоконъюнктивит, склерокератит
  • Выраженный физический дискомфорт (постоянное жжение, боль, офтальмологические симптомы)
  • Тяжелые психосоциальные последствия: социофобия, тревожные расстройства, депрессия, снижение самооценки и социальная дезадаптация
  • Существенные ограничения в повседневной жизни из-за необходимости постоянного избегания триггеров.

Как диагностируется розацеа?

В большинстве случаев диагноз розацеа устанавливается клинически. В соответствии с рекомендациями глобального консенсуса экспертов 2017 года (ROSCO — ROSacea COnsensus panel), диагноз базируется на наличии диагностических фенотипов либо комбинации больших критериев. Для верификации диагноза достаточно одного диагностического признака или сочетания как минимум двух больших критериев.

У пациентов с темной кожей, где визуализация эритемы и поверхностных сосудов затруднена, ключевую роль играют другие большие и малые фенотипические признаки.

Диагностические критерии (достаточно одного)

  • Стойкая центрофациальная эритема с периодическим усилением интенсивности под воздействием триггеров
  • Фиматозные изменения кожи.

Большие критерии (с локализацией в центральной зоне лица)

  • Приливы (транзиторная центрофациальная эритема / флашинг)
  • Воспалительные папулы и пустулы
  • Телеангиэктазии — визуально различимые расширенные сосуды (исключая изолированные телеангиэктазии крыльев носа, часто встречающиеся в популяции)
  • Офтальморозацеа (телеангиэктазии по ресничному краю век, блефарит, кератит, конъюнктивит, склерокератит, передний увеит).

Малые критерии

  • Ощущение жжения кожи
  • Ощущение покалывания/стянутости
  • Отек лица
  • Ощущение сухости кожи лица.

В клинически неясных и атипичных случаях может потребоваться биопсия кожи с патоморфологическим исследованием.

Дифференциальная диагностика розацеа

Сходной дерматологической картиной могут сопровождаться следующие нозологии:

Каково лечение розацеа?

Хотя полного излечения розацеа на сегодняшний день достичь невозможно, контроль над заболеванием и стойкая ремиссия достигаются сочетанием модификации образа жизни, правильного дерматологического ухода, медикаментозной терапии и деструктивных/лазерных методик.

Общие рекомендации

Каждому пациенту с розацеа необходимо предоставить исчерпывающие рекомендации по уходу за кожей и элиминации провоцирующих факторов.

Модификация образа жизни

  • Ведение индивидуального дневника симптомов для выявления триггеров:
    • Частые триггеры: острая и пряная пища, перепады температур (горячие ванны, сауны, мороз), интенсивные физические нагрузки, инсоляция, агрессивные косметические средства, вазодилатирующие препараты, алкоголь, цитрусовые, шоколад, выдержанные сыры и маринады.
  • Максимальное исключение выявленных триггерных факторов.

Базовый уход за кожей

  • Регулярное использование физиологических эмолентов и увлажняющих средств для восстановления барьерной функции.
  • Бережное очищение кожи мягкими средствами без мыла (синдетами с нейтральным pH).
  • Ежедневная фотопротекция: предпочтительны минеральные солнцезащитные кремы на основе оксида цинка и диоксида титана с SPF ≥ 30:
    • Обеспечивают защиту широкого спектра от УФ-лучей типов А и В, а также от видимого света;
    • Обладают меньшим раздражающим потенциалом по сравнению с химическими фильтрами.
  • Категорический отказ от скрабов, пилингов и щеток для лица.
  • Исключение наружных средств, содержащих спирт, ментол, камфору и эфирные масла.
  • Строгий запрет на бесконтрольное применение топических кортикостероидов на коже лица.
  • Применение камуфлирующей косметики с зеленым пигментом для оптической нейтрализации эритемы.

Психосоциальная поддержка

  • Оценка уровня психологического дистресса и депрессии; при необходимости — направление к медицинскому психологу или психотерапевту.

Специфическая фенотип-ориентированная терапия

Современный подход базируется на воздействии на ведущие клинические проявления (фенотипы). Поскольку отдельные методы влияют лишь на определенные звенья патогенеза, при смешанной симптоматике показана комбинированная терапия.

Многие из представленных ниже методов входят в рекомендации международного консенсуса ROSCO (2019):

Транзиторная эритема (приливы / флашинг)

  • Агонисты альфа-адренорецепторов (топический бримонидин, топический оксиметазолин) — применяются кратковременно перед важными событиями; регулярное непрерывное использование может спровоцировать синдром рикошета (рецидивную эритему)
  • Пероральные бета-адреноблокаторы (карведилол, пропранолол)
  • Клонидин перорально (может уменьшать выраженность вазодилатации)
  • Антагонисты рецептора CGRP (эренумаб)
  • Габапентин
  • Чрескожная стимуляция блуждающего нерва (демонстрирует положительные результаты в клинических исследованиях).

Стойкая эритема

Воспалительные папулы и пустулы

  • Топическая азелаиновая кислота 15–20% (при легкой и среднетяжелой степени)
  • Топический ивермектин 1% (препарат первого выбора, воздействует на клещей *Demodex* и подавляет воспаление)
  • Топический метронидазол 0,75–1% (при легких и среднетяжелых формах)
  • Топический клиндамицин или эритромицин
  • Пероральные тетрациклины в субмикробных противовоспалительных дозах (доксициклин 40 мг/сут, окситетрациклин, лимециклин)
  • Пероральные макролиды (кларитромицин, азитромицин — препараты резерва при непереносимости тетрациклинов)
  • Пероральный метронидазол
  • Пероральный изотретиноин в низких дозах (0,1–0,3 мг/кг/сут) при торпидном и тяжелом течении заболевания.

Телеангиэктазии

Неврогенная розацеа

  • Габапентин или прегабалин
  • Амитриптилин / дулоксетин
  • Пероральные бета-блокаторы
  • В рефрактерных случаях — консультация нейрохирурга для решения вопроса об эндоскопической торакальной симпатэктомии.

Фиматозные изменения (ринофима)

  • При наличии активного воспаления: системный доксициклин, системный изотретиноин.
  • При фиброзно-гипертрофической стадии без признаков острого воспаления: деструктивные методы иссечения избытка ткани и ремоделирования формы носа (абляционный CO2-лазер, эрбиевый лазер (Er:YAG), радиоволновая хирургия, дермабразия, хирургическое послойное иссечение скальпелем).

Офтальморозацеа

  • Базовая гигиена глаз:
    • Увеличение потребления полиненасыщенных жирных кислот омега-3 в рационе;
    • Теплые компрессы на область век;
    • Бережный туалет краев век и массаж для эвакуации секрета мейбомиевых желез;
    • Препараты искусственной слезы без консервантов.
  • Медикаментозное лечение:
    • При легкой и среднетяжелой степени: глазные капли с азитромицином, топический циклоспорин;
    • При тяжелом поражении: системные антибиотики (доксициклин, азитромицин) под совместным наблюдением офтальмолога.

Подробнее см. в статье Офтальморозацеа.

Каков прогноз при розацеа?

Розацеа не представляет непосредственной угрозы для жизни, однако является пожизненным рецидивирующим заболеванием, требующим длительного контроля. Достижение статуса «чистая кожа» (полный регресс элементов) коррелирует со значительно более длительными периодами ремиссии и выраженным улучшением качества жизни пациентов по сравнению с частичным регрессом проявлений.

Нажмите здесь, чтобы посмотреть изображения розацеа

Список литературы

  • Alexis AF, Callender VD, Baldwin HE, Desai SR, Rendon MI, Taylor SC. Global epidemiology and clinical spectrum of rosacea, highlighting skin of color: Review and clinical practice experience. J Am Acad Dermatol. 2019;80(6):1722–9.e7. doi:10.1016/j.jaad.2018.08.049. Journal
  • Gether L, Overgaard LK, Egeberg A, Thyssen JP. Incidence and prevalence of rosacea: a systematic review and meta-analysis. British Journal of Dermatology. 2018;179:282–9. doi 10.1111/bjd.16481. Journal
  • Haber R, El Gemayel M. Comorbidities in rosacea: A systematic review and update. J Am Acad Dermatol. 2018;78(4):786-792.e8. doi:10.1016/j.jaad.2017.09.016. Journal
  • Hampton PJ, Berth-Jones J, Duarte Williamson CE, Hay R, Leslie TA, Porter I, et al. British Association of Dermatologists guidelines for the management of people with rosacea 2021. 2021;185:725–35. doi 10.1111/bjd.20485. Journal
  • Marson J, Baldwin H. Rosacea: a wholistic review and update from pathogenesis to diagnosis and therapy. International Journal of Dermatology. 2020.59(6):e175–e182. doi 10.1111/ijd.14757. Journal
  • Parkins GJ, Maan A, Dawn G. Neurogenic rosacea: an uncommon and poorly recognized entity?. Clin Exp Dermatol. 2015;40(8):930-931. doi:10.1111/ced.12630 Journal
  • Schaller M, Almeida LMC, Bewley A, Cribier B, Del Rosso J, Dlova NC, et al. Recommendations for rosacea diagnosis, classification and management: update from the global ROSacea COnsensus 2019 panel. 2020;182:1269–76. doi 10.1111/bjd.18420. Journal
  • Scharschmidt TC, Yost JM, Truong SV, Steinhoff M, Wang KC, Berger TG. Neurogenic rosacea: a distinct clinical subtype requiring a modified approach to treatment. Arch Dermatol. 2011;147(1):123–6. doi:10.1001/archdermatol.2010.413. Journal
  • Van Zuuren EJ, Arents BWM, van der Linden, MMD, Vermeulen S, Fedorowicz Z, Tan J, et al. Rosacea: New Concepts in Classification and Treatment. American Journal of Clinical Dermatology. 2021;22:457–65. doi 10.1007/s40257-021-00595-7. Journal
  • Webster G, Schaller M, Tan J, Jackson JM, Kerrouche N, Schäfer G. Defining treatment success in rosacea as ‘clear’ may provide multiple patient benefits: results of a pooled analysis. Journal of Dermatological Treatment. 2017;28(5):469–74. doi 10.1080/09546634.2017.1343435. Journal

Материалы на DermNet