Что такое дерматомиозит?

Дерматомиозит — это идиопатическая воспалительная миопатия, характеризующаяся слабостью скелетных мышц и специфическими изменениями кожи.

Кто заболевает дерматомиозитом?

Дерматомиозит встречается редко: ежегодная заболеваемость составляет от 0,1 до 6 случаев на 100 000 населения. Заболевание может поражать людей любой расы, возраста и пола; однако женщины болеют в два раза чаще мужчин, а среди афроамериканцев патология встречается чаще, чем среди европеоидов. Дерматомиозит может развиваться и у детей (см. Ювенильный дерматомиозит). Пик заболеваемости у взрослых приходится на возраст от 50 до 60 лет.

Дерматомиозит у взрослых тесно ассоциирован со злокачественными новообразованиями; до 25% взрослых пациентов на момент постановки диагноза имеют невыявленный онкологический процесс. В большинстве случаев это аденокарциномы.

В чем причина дерматомиозита у взрослых?

Считается, что дерматомиозит обусловлен микроангиопатией, поражающей кожу и мышечную ткань. Существует генетическая предрасположенность к развитию заболевания, в частности полиморфизмы гена PTPN22, а также выявленные связи с системой HLA:

  • Европеоидная популяция: HLA DRB1*0301 и DQA1*0501
  • Азиатская популяция: HLA-B7
  • Наличие антител к Jo-1: HLA DRB1*0301 и DQA1*501
  • Наличие антител к Mi-2: HLA DRB1*07 и DQA*0201.

К триггерам и описанным провоцирующим факторам относятся:

  • Лекарственные средства — см. Лекарственно-индуцированный дерматомиозит
  • Злокачественные новообразования
  • Вирусные инфекции — энтеровирусы, парвовирус B19, вирусы гриппа
  • Воздействие кремниевой пыли (диоксида кремния) — у представителей рабочих профессий.

У большинства пациентов выявляются специфические аутоантитела, что свидетельствует об аутоиммунной природе дерматомиозита.

Каковы клинические проявления дерматомиозита у взрослых?

Изменения кожи при дерматомиозите часто, но не всегда, предшествуют развитию мышечной слабости. Наиболее распространенным начальным кожным признаком является сыпь на лице, за которой обычно следуют поражение волосистой части головы и изменения кожи кистей.

Кожные проявления дерматомиозита

К характерным кожным признакам дерматомиозита относятся:

  • Гелиотропная сыпь — двустороннее лиловое (синюшно-красное) окрашивание век (особенно верхних) в сочетании с отеком век и периорбитальной зоны

Гелиотропная сыпь

Гелиотропная сыпь

Гелиотропная сыпь

  • Симптом шали — стойкая эритема в области спины, плеч, груди и шеи, которая со временем может трансформироваться в пойкилодермию

Симптом шали в области плечевого сустава

Симптом шали на верхней части спины

  • Фотосенсибилизация — реакция по типу солнечного ожога в V-образной зоне декольте передней поверхности грудной клетки, на лице и других открытых участках тела

Фотосенситивная сыпь на коже плеча

Фотосенситивная сыпь в V-образной зоне декольте

  • Папулы Готтрона — лиловые шелушащиеся папулы и бляшки над мелкими суставами кистей

Папулы Готтрона над суставами кистей

Папулы Готтрона над суставами пальцев

Фиолетовый оттенок папул Готтрона

  • Признак (симптом) Готтрона — эритема на тыльной поверхности кистей, в области локтевых и коленных суставов

Симптом Готтрона на коленях

Симптом Готтрона на локте

Симптом Готтрона в области коленного сустава

  • Поражение волосистой части головы — зудящее шелушение, воспалительная эритема, диффузное нерубцовое поредение волос, иногда с картиной пойкилодермии

Шелушение волосистой части головы при дерматомиозите

Шелушение и поредение волос на голове при дерматомиозите

  • Изменения околоногтевого валика — зазубренность кутикулы и эритема околоногтевых валиков; при дерматоскопии определяются расширенные капилляры проксимальных ногтевых валиков

Утрата кутикулы с эритемой околоногтевого валика и папулами Готтрона

Зазубренная кутикула и покраснение околоногтевых валиков

Дерматоскопия околоногтевого валика: визуализируются расширенные капилляры

Кальциноз кожи

Белая фаза (ишемия) при синдроме Рейно

Синдром Рейно на фоне дерматомиозита

Миозит при дерматомиозите

Мышечная слабость может манифестировать одновременно с кожными высыпаниями либо возникать через несколько недель, месяцев или даже лет. Амиопатический дерматомиозит протекает исключительно с кожными проявлениями без клинических признаков миозита, хотя субклиническое поражение мышц нередко выявляется при углубленном инструментальном обследовании. Миозит обычно поражает проксимальные группы мышц (мышцы плечевого и тазового пояса, плеч и бедер). Первым признаком слабости становится затруднение выполнения повседневных движений из-за слабости и утомляемости:

  • Подъем по лестнице или ходьба
  • Вставание со стула или из положения на корточках
  • Подъем предметов
  • Поднятие рук выше уровня плеч (например, при расчесывании волос)
  • Затруднения при глотании (дисфагия).

Мышцы могут болеть (миалгии) и становиться болезненными при пальпации.

Особенности клинической картины при различных типах кожи

Гелиотропную сыпь вокруг глаз бывает сложно различить у пациентов с темными фототипами кожи. Для верификации диагноза в таких случаях решающее значение приобретают другие клинические и лабораторные маркеры.

Дерматомиозит с поражением кожи кистей

Гелиотропная сыпь на веках

Изменения околоногтевых валиков при дерматомиозите

Каковы осложнения дерматомиозита у взрослых?

При вовлечении мышц глотки и пищевода возникают нарушения глотания, чреватые следующими осложнениями:

  • Потеря массы тела
  • Аспирационная пневмония.

Другие системные проявления дерматомиозита могут включать:

  • Артрит
  • Нарушения сердечного ритма
  • Интерстициальное заболевание легких
  • Легочную артериальную гипертензию.

Как диагностируется дерматомиозит у взрослых?

Диагноз дерматомиозита предполагается на основании характерной клинической картины и подтверждается лабораторно-инструментальными методами.

Биопсия кожи из очага поражения демонстрирует интерфейс-дерматит, аналогичный изменениям при кожной красной волчанке, поэтому изолированное гистологическое исследование не позволяет дифференцировать эти состояния. Для детальной визуализации применяются дерматоскопия и трихоскопия.

Лабораторные анализы крови направлены на оценку активности миозита и определение спектра специфических аутоантител:

  • Мышечные ферменты — креатинкиназа (КК), альдолаза, аспартатаминотрансфераза (АСТ) и лактатдегидрогеназа (ЛДГ).
  • Антитела к аминоацил-тРНК-синтетазам — анти-Jo-1, анти-OJ, анти-EJ, анти-KS, анти-Zo, анти-Ha, анти-PL-1 ассоциированы с антисинтетазным синдромом.
  • Анти-Mi-2 антитела ассоциированы с преимущественным поражением кожных покровов и благоприятным прогнозом.
  • Антитела к транскрипционному промежуточному фактору 1γ (TIF-1γ, anti-155/140) высокоспецифичны для паранеопластического дерматомиозита у пожилых людей.
  • Антитела к протеину 5, ассоциированному с дифференцировкой меланоцитов (анти-MDA5), связаны с быстропрогрессирующим интерстициальным заболеванием легких и язвенно-некротическими поражениями кожи.
  • Анти-NXP2 (MJ) антитела ассоциированы с выраженным мышечным синдромом и кальцинозом кожи.

Дополнительная диагностика поражения мышечной ткани включает:

  • Электромиографию (ЭМГ)
  • Биопсию мышцы
  • Магнитно-резонансную томографию (МРТ) мышц.

После сбора анамнеза и физикального обследования показан обязательный онкоскрининг с учетом возраста. Пациентам группы низкого риска показаны базовые анализы крови и мочи, а также обзорная рентгенография органов грудной клетки. Пациентам промежуточного и высокого риска дополнительно проводятся КТ шеи, органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза, УЗИ органов малого таза (включая трансвагинальное), мазок на онкоцитологию шейки матки, маммография, определение простатспецифического антигена (ПСА), онкомаркера CA-125 и анализ кала на скрытую кровь.

Дифференциальный диагноз дерматомиозита у взрослых

Дерматомиозит необходимо дифференцировать со следующими состояниями:

Каково лечение дерматомиозита у взрослых?

Общие мероприятия

Общие рекомендации при ведении пациентов с дерматомиозитом включают:

  • Фотопротекцию и защиту от инсоляции, поскольку ультрафиолетовое излучение провоцирует обострение кожных симптомов.
  • Постельный режим в острую фазу
  • Лечебную физкультуру и постепенную физическую реабилитацию
  • Приподнимание головного конца кровати для пациентов с дисфагией (профилактика аспирации).

Специфическая фармакотерапия

Медикаментозное лечение дерматомиозита включает:

Ингибитор янус-киназ (ингибитор JAK) барицитиниб изучался в небольшом открытом исследовании (12 пациентов), продемонстрировав клинически значимое улучшение уже к 4-й неделе терапии. Описан единичный случай полного очищения кожи на фоне терапии деукравацитинибом при амиопатическом дерматомиозите. Упадацитиниб успешно применялся при рефрактерных формах заболевания. Брепоцитиниб — перспективный селективный ингибитор TYK2/JAK1 — в настоящее время проходит клинические испытания.

Апремиласт показал положительные результаты в качестве вспомогательной терапии в исследовании с участием 8 женщин.

Дазукибарт (dazukibart), моноклональное антитело, нейтрализующее интерферон-бета (IFN-β), продемонстрировал выраженное снижение активности как мышечного, так и кожного синдрома при дерматомиозите во II фазе клинических исследований. Анифролумаб (блокатор рецепторов интерферона 1-го типа) доказал эффективность в нескольких клинических описаниях.

Каков прогноз при дерматомиозите у взрослых?

Стойкая ремиссия или выздоровление могут наступать приблизительно у 20% взрослых пациентов, однако большинству требуется пожизненная поддерживающая терапия. Наличие ассоциированной онкопатологии, поражения сердца или интерстициального поражения легких существенно ухудшает прогноз и может приводить к летальному исходу.