Что такое язва полости рта?
Язва полости рта представляет собой повреждение эпителия слизистой оболочки с вовлечением подлежащей собственной пластинки (lamina propria). Язвенные дефекты являются частым проявлением стоматита и могут развиваться вследствие механической травмы, раздражения, лучевого воздействия, инфекций, приема лекарственных средств, системных воспалительных заболеваний, а также по неустановленным причинам.
Наиболее распространенной клинической формой язвенного поражения является болезненный рецидивирующий афтозный стоматит (также известный как афтоз, афты полости рта).
Афтозная язва (афта)
Язвенное поражение при болезни Бехчета
Красный плоский лишай слизистой оболочки рта
Рецидивирующая многоформная эритема
Травматическая язва слизистой оболочки рта
Кто подвержен развитию язв полости рта и как их классифицируют?
Язвы полости рта встречаются у лиц мужского и женского пола всех возрастных групп и рас.
Острые и рецидивирующие инфекции
- Инфекция, вызванная Candida albicans: кандидоз полости рта («молочница») у новорожденных, пожилых и ослабленных пациентов.
- Вирус простого герпеса: первичный герпетический гингивостоматит (чаще у детей) или рецидивирующий лабиальный герпес (в любом возрасте).
- Инфекция, вызванная энтеровирусом 71-го типа: энтеровирусный везикулярный стоматит с экзантемой (болезнь «рука-нога-рот») у детей и взрослых.
- Герпангина (у детей).
- Вирус Эпштейна — Барр и цитомегаловирус (у подростков и молодых людей).
- Вирус Varicella-zoster: ветряная оспа (у детей) или опоясывающий лишай (в любом возрасте, преимущественно у пожилых).
- Различные вторичные поражения на фоне инфекции, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ).
- Вторичный сифилис: папулезные сифилиды и «улиткообразные» сливающиеся эрозии/язвы.
Остро возникшие единичные изъязвления
- Синдром Стивенса — Джонсона / токсический эпидермальный некролиз (в любом возрасте).
- Острый язвенно-некротический гингивит Венсана.
- Лекарственно-индуцированный стоматит — например, на фоне химиотерапии, приема низких доз метотрексата (токсическое/раздражающее действие), нестероидных противовоспалительных средств (НПВП, по лихеноидному типу).
- Острый фебрильный нейтрофильный дерматоз (синдром Свита) — сочетается с папуло-везикулезными бляшками, лихорадкой и нейтрофильным лейкоцитозом.
Рецидивирующие и множественные изъязвления
- Рецидивирующий афтозный стоматит: встречается у детей (до 20%) и взрослых; чаще отмечается у представителей европеоидной расы и у женщин.
- Комплексный афтоз: практически непрерывно рецидивирующие афты полости рта и половых органов (подростки, взрослые).
- Болезнь Бехчета: рецидивирующие афты полости рта и гениталий, увеит, поражение кожи (узловатая эритема, псевдофолликулит), феномен патергии и другие системные проявления системного васкулита (у взрослых).
- Контактный стоматит: у взрослых, например вызванный раздражающим действием никотина или аллергией на компоненты резины/пластмасс зубных протезов.
- Большая форма многоформной эритемы: нередко ассоциирована с реактивацией вируса простого герпеса у подростков и молодых людей.
- Красный плоский лишай слизистой оболочки рта: может сочетаться с поражением кожи и эрозивно-язвенным поражением других слизистых у пациентов среднего возраста.
- Системная красная волчанка: особенно часто у молодых женщин.
- Хронический язвенный стоматит: преимущественно поражает женщин среднего возраста.
- Орофациальный гранулематоз: возникает у молодых людей; может проявляться персистирующим отеком губ (синдром Мелькерссона — Розенталя) и другими признаками.
- Аутоиммунные буллезные дерматозы: вульгарная пузырчатка, линейный IgA-зависимый буллезный дерматоз, пемфигоид слизистых оболочек — пузыри быстро вскрываются с образованием эрозий и язв; часто сопровождаются поражением кожи.
Хронические язвы полости рта
- Механическая травма — например, некачественно подогнанными зубными протезами, краями кариозных зубов или химический ожог ацетилсалициловой кислотой / кокаином.
- Инфекции: гуммозные сифилиды при третичном сифилисе, туберкулез, аспергиллез, гистоплазмоз, лейшманиоз.
- Эозинофильная язва слизистой оболочки рта (у детей и взрослых).
- Мембранозный мукозит вследствие лучевой терапии опухолей головы и шеи.
- Некротизирующая сиалометаплазия: локальный ишемический инфаркт малых слюнных желез.
- Плоскоклеточный рак: инвазивная карцинома и/или эрозивно-язвенная лейкоплакия (наиболее часто встречается у курильщиков).
- Неходжкинские лимфомы.
Дифференциальный диагноз также включает воспалительные состояния без истинного изъязвления эпителия, такие как десквамативный (мигрирующий) глоссит («географический язык»).
Травматические язвы полости рта, вызванные зубными протезами
Язвенные дефекты переходной складки преддверия рта
Эрозии дна полости рта
В чем причина развития афтозного стоматита?
Этиология афтозных язв до конца не выяснена. В настоящее время считается, что под действием внешних триггеров происходит сбой в иммунной системе, приводящий к опосредованной Т-лимфоцитами цитотоксической реакции против белков эпителия слизистой оболочки.
Хотя большинство людей с афтозным стоматитом соматически здоровы, заболевание может быть связано со следующими факторами:
- Генетическая предрасположенность: отягощенный семейный анамнез наблюдается у значительной части пациентов;
- Перенесенные интеркуррентные заболевания, дефицит сна, физическое переутомление, психоэмоциональный стресс;
- Микротравмы: случайное прикусывание слизистой оболочки, повреждение жесткой зубной щеткой.
У ряда пациентов выявляются дополнительные предрасполагающие факторы:
- Гормональные колебания (обострения, коррелирующие с лютеиновой фазой менструального цикла);
- Дефицит микронутриентов: железа, витамина B12 или фолиевой кислоты;
- Глютеновая энтеропатия (целиакия);
- Пищевая гиперчувствительность или непереносимость пищевых добавок (включая бензоаты, коричный альдегид);
- Прием никорандила (антиангинальный препарат);
- Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит);
- Реактивные артропатии;
- Циклическая нейтропения.
Каковы клинические проявления язв полости рта?
Пациенты с язвенными поражениями обращаются за помощью к дерматовенерологам, стоматологам или терапевтам. Помимо локального процесса, нередко выявляются кожные и общие системные симптомы.
При осмотре и сборе анамнеза врач проводит дифференциальную диагностику по следующим критериям:
- Язва одиночная или имеются множественные дефекты?
- Какие анатомические зоны полости рта поражены?
- Страдает ли общее состояние пациента (лихорадка, недомогание)?
- Это единичный эпизод или язвы рецидивировали ранее?
- Имеются ли сопутствующие хронические системные заболевания?
- Наблюдаются ли похожие симптомы у членов семьи или близких контактов?
Рецидивирующий афтозный стоматит
- Один или несколько элементов, локализованных в различных отделах полости рта;
- Округлая или овальная форма элементов;
- Наличие периферического воспалительного венчика эритемы (гиперемии);
- Дно язвы покрыто серовато-желтым фибринозным налетом;
- Выраженная болезненность, усиливающаяся при приеме пищи и разговоре.
Клинически выделяют 3 формы рецидивирующего афтозного стоматита:
- Малые афты (афты Микулича): элементы диаметром менее 10 мм; эпителизируются без образования рубца в течение 10–14 дней.
- Большие афты (афты Сеттона): встречаются значительно реже; диаметр дефектов превышает 10 мм, края приподняты, инфильтрированы; заживление длится недели или месяцы и завершается формированием рубца; часто сопровождаются лихорадкой, дисфагией и выраженным недомоганием.
- Герпетиформный афтоз: редкая форма, характеризующаяся появлением множественных (до нескольких десятков) мелких сгруппированных язвочек диаметром 1–3 мм, преимущественно на вентральной поверхности языка и дне полости рта.
Каковы осложнения язв полости рта?
Большинство поверхностных язв заживают бесследно.
- Большие афты Сеттона и глубокие язвы при болезни Бехчета заживают с формированием деформирующих рубцов.
- Острые язвенные дефекты могут осложняться вторичной бактериальной инфекцией.
- Хронические длительно незаживающие язвы на фоне эрозивно-язвенного красного плоского лишая имеют риск малигнизации с развитием плоскоклеточного рака полости рта (примерно в 5% случаев).
Как диагностируются язвы полости рта?
Диагностика большинства язвенных поражений основана на клинической картине. При длительно незаживающей одиночной язве (более 2–3 недель) показана биопсия для исключения злокачественного новообразования. Биоптат следует брать с плотного края язвенного дефекта или воспаленного участка вблизи него.
- При афтозном стоматите гистологическая картина неспецифична.
- При красном плоском лишае и многоформной эритеме выявляется характерная лихеноидная тканевая реакция.
При частых, тяжело протекающих, множественных или длительно персистирующих язвах, а также при ухудшении общего состояния, показано лабораторное обследование:
- Бактериологические и вирусологические мазки (ПЦР) со дна язв;
- Клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой;
- Определение уровней ферритина/сывороточного железа, витамина B12 и фолиевой кислоты;
- Серологические тесты на целиакию (антитела к тканевой трансглутаминазе, эндомизию);
- Определение фекального кальпротектина (скрининг на воспалительные заболевания кишечника).
При подозрении на болезнь Крона или неспецифический язвенный колит пациенту назначается фиброколоноскопия и эзофагогастродуоденоскопия.
Если предполагается сенсибилизация к компонентам зубной пасты (лаурилсульфат натрия и др.) или пищевым аллергенам, проводят аллергологическое обследование: кожные прик-тесты, аппликационные кожные тесты (патч-тесты) и определение специфических IgE.
Каково лечение язв полости рта?
Общие рекомендации и коррекция образа жизни
Для уменьшения боли и профилактики раздражения рекомендуются:
- Исключение из рациона грубой, механически травмирующей, острой, соленой, кислой пищи и алкоголя;
- Использование зубных паст без лаурилсульфата/лауретсульфата натрия (SLS-free);
- Применение антисептических, противовоспалительных и обезболивающих ополаскивателей или спреев для полости рта;
- Адекватное местное обезболивание перед приемом пищи.
Местная терапия
- Гели на основе холина салицилата (применяются только у взрослых);
- Прижигание дефектов раствором нитрата серебра или применение Nd:YAG лазера;
- Топические глюкокортикостероиды в форме адгезивных паст (триамцинолон), растворов для полоскания, аэрозолей;
- Топические ингибиторы кальциневрина: крем с пимекролимусом или мазь с такролимусом;
- Суспензия сукральфата (обволакивающее и цитопротективное действие);
- Полоскания суспензией тетрациклина.
Использование никотинсодержащей жевательной резинки описывалось как эффективное средство в отдельных исследованиях, однако не рекомендуется из-за высокого риска формирования зависимости и токсического действия (см. влияние курения на кожу).
Системная терапия
Системная терапия показана при тяжелом течении с целью уменьшения частоты рецидивов. Кокрейновский систематический обзор (2012 г.) не выявил единого универсально эффективного препарата первого ряда для системного лечения рецидивирующего афтозного стоматита. По данным клинических исследований, терапевтический эффект у части пациентов достигается применением следующих средств:
- Пероральные антибиотики тетрациклинового ряда (тетрациклин, доксициклин);
- Колхицин;
- Дапсон;
- Системные глюкокортикостероиды (короткими курсами для купирования обострения);
- Иммуносупрессивные и цитостатические препараты: азатиоприн, метотрексат, циклоспорин;
- Ингибиторы фактора некроза опухоли (ФНО-альфа): адалимумаб, этанерцепт, инфликсимаб;
- Талидомид (в рефрактерных случаях строго по жизненным показаниям).
Полностью предотвратить появление язв удается не всегда. Соблюдение режима отдыха, нормализация сна и исключение триггерных факторов помогают снизить частоту и тяжесть рецидивов.
Каков прогноз при язвах полости рта?
Прогноз зависит от нозологической формы и первопричины поражения.
При идиопатическом рецидивирующем афтозном стоматите тяжесть и частота атак со временем (во второй половине жизни) имеют естественную тенденцию к снижению.