Что такое болезнь Бехчета?

Болезнь Бехчета (ББ) — это редкое мультисистемное заболевание, характеризующееся рецидивирующими болезненными язвами полости рта и гениталий, разнообразными кожными высыпаниями и поражением органа зрения.

Патологический процесс может затрагивать и многие другие органы, включая желудочно-кишечный тракт, нервную систему, легкие и сосудистое русло. Заболевание представляет собой форму системного васкулита, который преимущественно поражает мелкие артерии, однако способен вовлекать артерии и вены любого калибра.

Заболевание также известно как болезнь Адамантиадиса — Бехчета, синдром Бехчета и злокачественный афтоз.

Болезнь Бехчета — поражение глаз

Болезнь Бехчета — афты языка

Болезнь Бехчета — пустулезные высыпания на руке

Посмотреть больше клинических изображений болезни Бехчета

Кто болеет болезнью Бехчета?

Болезнь Бехчета наиболее распространена среди лиц, происходящих из стран Восточной и Центральной Азии, а также Восточного Средиземноморья («Великий шелковый путь»). Наиболее высокая заболеваемость зарегистрирована в Турции (80–370 случаев на 100 000 населения), за ней следуют Иран и Япония. Заболевание значительно реже встречается у представителей европеоидной расы северного происхождения, коренных жителей Африки и Латинской Америки.

Дебют заболевания обычно приходится на возраст от 30 до 40 лет; у детей оно развивается крайне редко. Ранее считалось, что мужчины болеют чаще женщин, однако современные данные свидетельствуют об одинаковой частоте встречаемости среди обоих полов, хотя соотношение варьирует в зависимости от этнических и географических групп.

Каковы причины развития болезни Бехчета?

Точная этиология болезни Бехчета остается неизвестной, однако предполагается аутоиммунный и аутовоспалительный генез. Доказана ассоциация с генетическими маркерами, в частности с аллелем HLA-B51. В качестве возможных триггеров также рассматривается ряд инфекционных агентов, включая Streptococcus sanguis, вирус простого герпеса, вирусы гепатитов и парвовирус B19.

Каковы клинические проявления болезни Бехчета?

Основные кожно-слизистые проявления

Язвы слизистой оболочки рта (афты) — могут локализоваться в любых отделах полости рта, глотке и на небных миндалинах.

  • Обычно множественные, размером от 1 до 3 см, хотя встречаются и более крупные элементы.
  • Имеют четко очерченные границы, дно с фибринозным налетом, венчик перифокальной эритемы и желтоватую псевдомембрану.
  • Возможно формирование скоплений мелких поверхностных точечных язвочек диаметром 1–2 мм (герпетиформные афты).

Язвы гениталий — болезненные, рецидивирующие язвенные дефекты на вульве, во влагалище, на промежности, в паховой области, на мошонке и половом члене.

  • Генитальные изъязвления встречаются несколько реже афт ротовой полости и нередко заживают с формированием рубцов.

Феномен патергии — характерный признак болезни Бехчета, проявляющийся формированием папуло-пустулезных элементов на месте инъекции стерильной иглой через 24–48 часов. Патергия не является строго специфичной для ББ и может наблюдаться также при гангренозной пиодермии и синдроме Свита.

К другим кожным проявлениям относятся:

Дополнительные фотографии доступны в разделе изображений болезни Бехчета.

Системные проявления

Поражение органа зрения — наблюдается у 70% пациентов и включает:

  • Передний и/или задний увеит;
  • Ретинальный васкулит;
  • Склерит;
  • Эписклерит;
  • Тромбоз артерий и вен сетчатки;
  • Неврит зрительного нерва.

Скелетно-мышечные симптомы включают:

  • Моно- или олигоартрит средних и крупных суставов;
  • Выраженную утомляемость;
  • Фибромиалгию.

Сосудистые поражения выявляются у 25% пациентов и проявляются:

  • Поверхностным тромбофлебитом и тромбозом глубоких вен;
  • Тромбозом полой вены, дуральных синусов и синдромом Бадда — Киари;
  • Артериальными поражениями: стенозами, окклюзиями и формированием аневризм.

Поражение аорты и легочной артерии может приводить к жизнеугрожающей окклюзии или массивным кровотечениям вследствие разрыва аневризм.

К более редким системным проявлениям относится вовлечение нервной системы (нейро-Бехчет), дыхательной, мочевыделительной и сердечно-сосудистой систем.

Особенности клинической картины у пациентов с различным типом кожи

Клинические симптомы протекают схоже, однако в целом болезнь Бехчета реже встречается у лиц с темными фототипами кожи.

Каковы осложнения болезни Бехчета?

Ввиду полиорганного характера заболевания спектр потенциальных осложнений крайне широк.

К наиболее жизнеугрожающим и тяжелым последствиям относятся:

  • Сосудистые катастрофы, особенно при поражении аорты и легочных артерий;
  • Поражение ЦНС со стойким неврологическим дефицитом;
  • Необратимая потеря зрения (слепота);
  • Перфорация кишечника и перитонит.

Как диагностируется болезнь Бехчета?

Диагностика ББ представляет значительные трудности: с момента появления первых симптомов до установления точного диагноза и выполнения классификационных критериев нередко проходит несколько лет. В клинической практике целесообразно градировать диагноз как «возможный», «вероятный» или «достоверный» по мере накопления признаков. Патогномоничных лабораторных тестов не существует.

Широкое распространение получили критерии Международной исследовательской группы по болезни Бехчета (ISG), требующие:

  • Наличия рецидивирующих язв полости рта (малые, большие афты или герпетиформные высыпания), возникавших не менее трех раз в течение 12 месяцев (зафиксированных врачом или пациентом), в сочетании как минимум с двумя из следующих признаков:
    • Рецидивирующие язвы гениталий — афтозные язвы или рубцы (зафиксированные врачом или пациентом);
    • Поражение глаз — передний увеит, задний увеит, клетки в стекловидном теле при биомикроскопии на щелевой лампе или ретинальный васкулит (диагностированные офтальмологом);
    • Кожные проявления — узловатая эритема (зафиксированная врачом или пациентом), псевдофолликулит, папуло-пустулезные высыпания или акнеформные узелки у пациентов постпубертатного возраста (подтвержденные врачом);
    • Положительный тест патергии — оцениваемый через 24–48 часов.

Базовый план обследования включает:

  • Клинический анализ крови;
  • Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты);
  • Серологические реакции на сифилис;
  • Антинуклеарный фактор (АНФ);
  • Сывороточное железо, ферритин, фолаты, цинк и витамин B12;
  • Бактериологический посев/ПЦР соскоба с язв для исключения инфекции ВПГ (HSV);
  • Типирование HLA-B51;
  • Биопсию кожи.

Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования назначаются индивидуально в зависимости от вовлеченности других систем.

Дифференциальная диагностика болезни Бехчета

Дифференциальный поиск зависит от ведущего симптомокомплекса; в первую очередь исключают другие заболевания, сопровождающиеся орогенитальным афтозом.

В круг дифференциальной диагностики входят:

Каково лечение болезни Бехчета?

Общие принципы

Терапия должна подбираться строго индивидуально с учетом характера поражений и распространенности процесса, требуя мультидисциплинарного командного подхода. Болезнь Бехчета характеризуется рецидивирующе-ремиттирующим течением. Основная цель терапии — купирование воспалительных обострений и предотвращение необратимого повреждения внутренних органов, особенно в дебюте болезни.

Офтальмологические, сосудистые и неврологические проявления ассоциированы с высоким риском инвалидизации и требуют агрессивной иммуносупрессивной терапии.

Лечение поражений слизистых оболочек

Местная терапия включает:

Системные препараты для лечения тяжелого поражения слизистых оболочек:

Лечение кожных проявлений

За исключением узловатой эритемы и гангренозной пиодермии, большинство кожных элементов хорошо отвечает на указанные выше препараты. При торпидных акнеформных высыпаниях может применяться пероральный изотретиноин.

Узловатая эритема при болезни Бехчета:

  • Требует настороженности в отношении сопутствующего дермального васкулита;
  • Препаратом первой линии обычно выступает колхицин; при его неэффективности назначают системные глюкокортикоиды в комбинации с иммуносупрессорами.

Признаки изъязвления или обнаружение васкулита сосудов среднего калибра при биопсии кожи являются прямым показанием к назначению системных стероидов в сочетании с иммунодепрессантами (преимущественно азатиоприном).

Гангренозная пиодермия на фоне ББ ведется по стандартным протоколам терапии данного дерматоза.

Терапия системных проявлений болезни Бехчета

Ключевые аспекты ведения:

  • Пероральные глюкокортикостероиды: рекомендованы пациентам со среднетяжелым и тяжелым течением при поражении глаз, сосудов, ЖКТ или нервной системы;
  • Азатиоприн: применяется как базисный стероид-сберегающий препарат;
  • Ингибиторы ФНО-альфа, особенно инфликсимаб, эффективны при рефрактерном увейте;
  • Циклофосфамид — препарат резерва при жизнеугрожающих состояниях (поражение магистральных сосудов, нейро-Бехчет);
  • Поражения крупных сосудов, включая тромбозы, требуют агрессивной иммуносупрессивной терапии, а не рутинной антикоагулянтной терапии;
  • Поражение ЦНС, как правило, наиболее резистентно к фармакотерапии;
  • Среди других средств могут использоваться антагонисты рецепторов ИЛ-1 (например, анакинра), алемтузумаб, тоцилизумаб, ритуксимаб, а в тяжелых случаях — трансплантация гемопоэтических стволовых клеток.

Каков прогноз при болезни Бехчета?

Болезнь Бехчета обычно протекает волнообразно, с чередованием обострений и ремиссий. Прогноз всецело определяется спектром пораженных органов.

Общая смертность невысока, однако существенно возрастает при сосудистых катастрофах, поражении ЦНС и ЖКТ. Воспалительные заболевания глаз представляют главную причину инвалидизации по зрению.

Тяжелое течение чаще наблюдается у мужчин молодого возраста.

Посмотреть клинические фотографии болезни Бехчета

Список литературы

  • Aeschlimann FA, Batu ED, Canna SW, et al. A20 haploinsufficiency (HA20): clinical phenotypes and disease course of patients with a newly recognised NF-kB-mediated autoinflammatory disease. Ann Rheum Dis. 2018;77(5):728-735. doi:10.1136/annrheumdis-2017-212403 Journal
  • Davatchi F, Chams-Davatchi C, Shams H, et al. Behçet's disease: epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis. Expert Rev Clin Immunol. 2017;13(1):57–65. doi:10.1080/1744666X.2016.1205486. Journal
  • Nair JR, Moots RJ. Behçet's disease. Clin Med (Lond). 2017;17(1):71–7. Journal
  • Nakamura K, Tsunemi Y, Kaneko F, Alpsoy E. Mucocutaneous manifestations of Behçet's disease. Front Med (Lausanne). 2021;7:613432. Published 2021 Feb 1. doi:10.3389/fmed.2020.613432. Journal
  • Scherrer MAR, Rocha VB, Garcia LC. Behçet's disease: review with emphasis on dermatological aspects. An Bras Dermatol. 2017;92(4):452–64. doi:10.1590/abd1806-4841.20177359. Journal
  • Tong B, Liu X, Xiao J, Su G. Immunopathogenesis of Behçet's disease. Front Immunol. 2019;10:665. doi:10.3389/fimmu.2019.00665. Journal

Дополнительные материалы на DermNet

Внешние ресурсы

 

Книги по дерматологии