Что такое сифилис?

Сифилис — это инфекция, передаваемая половым путем (ИППП), возбудителем которой является спирохета Treponema pallidum (бледная трепонема). Заболевание способно имитировать симптомы множества других патологий, включая синдром острой ВИЧ-инфекции, за что получило название «великий имитатор».

Течение сифилиса подразделяется на манифестные и скрытые (асимптомные) периоды. При отсутствии своевременной терапии инфекция приводит к тяжелым последствиям для самого пациента (хронические неврологические и кардиоваскулярные поражения), создает серьезные риски при беременности (мертворождение, невынашивание и врожденный сифилис плода), а также представляет значимую эпидемиологическую угрозу для общества.

Первичный сифилис 

Вторичный сифилис 

Третичный сифилис 

Кто болеет сифилисом?

Инфекция передается от человека к человеку половым путем — при прямом контакте с высыпаниями/язвами на коже и слизистых оболочках либо гематогенно через микротравмы во время полового акта. Сифилитические язвы чаще всего локализуются на половых органах и в перианальной области, однако могут возникать на губах или слизистой оболочке полости рта. Таким образом, любые формы сексуальных контактов (вагинальный, анальный, оральный) служат основным путем передачи возбудителя. Возможен также вертикальный трансплацентарный путь передачи от инфицированной матери плоду во время беременности. Дополнительным путем инфицирования остается парентеральный контакт через зараженную кровь (например, при совместном использовании инъекционных игл среди потребителей инъекционных наркотиков).

За последнее десятилетие в мире отмечается рост заболеваемости сифилисом, особенно среди мужчин, практикующих секс с мужчинами (МСМ). В последнее время наблюдается также выраженный подъем заболеваемости в гетеросексуальной популяции, что вызывает особую настороженность в связи с рисками нелеченой инфекции во время беременности для матери и будущего ребенка.

Каковы клинические проявления сифилиса?

Инкубационный период длится от 10 до 90 дней (в среднем около 21 дня), после чего развиваются первые клинические признаки. Без этиотропного лечения инфекция проходит через последовательные клинические (манифестные) и скрытые (латентные) стадии. Во время скрытой фазы диагноз верифицируется исключительно серологическими методами. В манифестные периоды симптоматика различается в зависимости от стадии процесса — первичной, вторичной или третичной.

Первичный сифилис

Первичный период сифилиса манифестирует развитием твердого шанкра (первичной сифиломы) во входных воротах инфекции, куда внедряется спирохета T. pallidum, буквально ввинчиваясь в эпителий благодаря своей спиралевидной форме. В результате формируется эрозия или язва.

  • Классически формируется одиночная, небольшая, плотная безболезненная эритематозная папула на половых органах, которая быстро трансформируется в безболезненную язву или эрозию с четкими краями и плотноэластическим основанием (индурацией).
  • Примерно в 30% случаев встречаются множественные шанкры.
  • Первичный дефект может остаться незамеченным пациентом, особенно при скрытой локализации (стенки влагалища, шейка матки, прямая кишка, анальный канал, полость рта).
  • Характерен регионарный лимфаденит: регионарные лимфоузлы увеличиваются, становятся плотноэластическими, подвижными и безболезненными (например, паховый склераденит при генитальном шанкре или подчелюстной/шейный — при локализации в полости рта).
  • Даже без лечения шанкр самостоятельно эпителизируется и рубцуется в течение нескольких недель.

Сифилис: первичный твердый шанкр

 

 

 

Вторичный сифилис

Вторичный период представляет собой генерализацию трепонемной инфекции (спирохетемию). Он характеризуется полиморфной сыпью на коже и слизистых оболочках, системными реакциями; в этот период пациенты максимально контагиозны. Без лечения манифестные проявления стихают через несколько недель, переходя в латентную форму, но имеют тенденцию рецидивировать.

  • Без терапии примерно у 25% пациентов вторичный сифилис развивается в течение 3 месяцев (в среднем через 6 недель) после появления первичного шанкра.
  • Сифилис является полисистемной инфекцией; больной высокозаразен для окружающих.
  • Общесоматические симптомы включают субфебрилитет, головную боль, недомогание, миалгии, артралгии и полиаденопатию.
  • В процесс могут вовлекаться печень, почки, центральная нервная система (поражение черепных нервов, менингит), суставы и органы зрения (с риском стойкого снижения остроты зрения).

Кожные проявления вторичного сифилиса

  • Подострая, не сопровождающаяся зудом сыпь выявляется у 90% пациентов с вторичным сифилисом.
  • Экзантема может быть представлена розеолами (пятнистый сифилид) либо плотными папулами/бляшками медно-красного, застойного или буроватого оттенка.
  • Элементы преимущественно рассеяны по туловищу и конечностям, с высокопатогномоничным поражением ладоней и подошв (пальмоплантарные сифилиды).
  • В редких случаях сыпь группируется в виде венчика мелких папул вокруг центральной крупной шелушащейся бляшки («коримбозный» или «бомбовидный» сифилид).
  • Может развиваться мелкоочаговая или диффузная алопеция (выпадение волос), придающая волосистой части головы вид «меха, изъеденного молью».
  • На слизистых оболочках полости рта, зева, половых органов и ануса возникают папулы и эрозии («опаловые бляшки», сифилитическая ангина).
  • В крупных складках (паховая область, межъягодичная складка, подмышечные впадины, под молочными железами) на фоне трения и мацерации формируются широкие кондиломы (condylomata lata) — вегетирующие гипертрофированные влажные папулы с сероватым налетом, крайне богатые трепонемами.

Сыпь вторичного сифилиса на туловище и конечностях

 

 

 

Поражение складок и слизистых оболочек при вторичном сифилисе

 

 

 

Смотреть другие клинические фото сифилиса.

Скрытый (латентный) сифилис

Между вторичным и третичным периодами следует длительная бессимптомная фаза. Ее подразделяют на ранний и поздний скрытый сифилис. В этот период клинические маркеры поражения кожи и внутренних органов отсутствуют, а инфекционный процесс верифицируется исключительно стойко положительными серологическими реакциями.

Ранний скрытый сифилис (до двух лет от момента инфицирования)

Пациент эпидемиологически опасен и сохраняет высокую контагиозность.

  • Инфекция активно передается половым партнерам (в том числе за счет нераспознанных рецидивов сыпи).
  • Высока вероятность вертикальной трансмиссии от беременной женщины плоду.

Поздний скрытый сифилис (более двух лет от момента инфицирования)

Передача инфекции происходит лишь при определенных обстоятельствах.

  • Пациент практически не заразен для половых партнеров при половых контактах.
  • Тем не менее, риск трансплацентарной передачи возбудителя от матери плоду сохраняется.

Третичный сифилис

Третичный период развивается спустя десятилетия после первичного заражения.

  • Поздние деструктивные проявления формируются через 20–40 лет у трети пациентов, не получавших терапию.
  • Хроническая инфекция индуцирует облитерирующий эндартериит с исходом в гранулематозный некроз (гуммы), кардиоваскулярную патологию и нейросифилис. Гумма представляет собой солитарный инфекционный гранулематозный узел с казеозным распадом в центре. Гуммы поражают кожу, подкожную клетчатку или кости, но могут локализоваться в любых органах:
    • Кожные гуммы часто протекают безболезненно.
    • Гуммозное поражение трубчатых костей вызывает глубокие, изнуряющие сверлящие боли, резко усиливающиеся в ночное время.
  • Кардиоваскулярный сифилис характеризуется преимущественным поражением восходящей части аорты (сифилитический мезаортит) с развитием аневризмы аорты и недостаточности аортального клапана.
  • Нейросифилис может протекать в форме менинговаскулярного поражения (эндартериит с развитием ишемических инсультов), прогрессивного паралича (гибель нейронов коры головного мозга с исходом в деменцию) и спинной сухотки (tabes dorsalis — дегенерация задних столбов и корешков спинного мозга).

 

 

Врожденный сифилис

Нелеченый сифилис матери приводит к самопроизвольным выкидышам, мертворождению или развитию врожденного сифилиса. Многие новорожденные при рождении не имеют явных клинических симптомов. Врожденный сифилис подразделяют на ранний и поздний.

Ранний врожденный сифилис (первые 2 года жизни)

В первые недели жизни клиническая картина напоминает тяжелый вторичный сифилис взрослых с генерализованным поражением внутренних органов.

  • Наблюдаются пятнисто-папулезная сыпь, сифилитическая пузырчатка (везикуло-буллезные элементы), эрозивные бляшки на слизистых, широкие кондиломы, сифилитический ринит (стойкий серозно-гнойный или сукровичный насморк с затруднением носового дыхания).
  • Висцеральные и скелетные нарушения включают остеохондрит и периостит, гломерулонефрит, гепатоспленомегалию и генерализованную лимфаденопатию.
  • Нередко присоединяются поражения центральной нервной системы, глаз и гематологические нарушения (анемия, тромбоцитопения).

 

Поздний врожденный сифилис (манифестирует после двух лет)

По клинике напоминает третичный гуммозный сифилис взрослых с формированием вялотекущего гранулематозного воспаления.

  • Хронический деструктивный процесс поражает орган зрения (паренхиматозный кератит), слуховой аппарат (лабиринтит, нейросенсорная глухота), опорно-двигательный аппарат и нервную систему.
  • Характерны стигмы и дистрофии: триада Гетчинсона (зубы Гетчинсона, паренхиматозный кератит, глухота), тутовые моляры, дисморфии лицевого скелета («седловидный нос», выступающие лобные бугры), саблевидные голени и гидрартроз коленных суставов (суставы Клаттона).

С чем дифференцируют сифилис?

Дифференциально-диагностический поиск зависит от клинической формы и ведущих симптомов.

Дифференциальный диагноз язвенных дефектов первичного сифилиса

Дифференциальный диагноз экзантемы вторичного сифилиса

Как диагностируют сифилис?

Диагноз базируется на комплексной оценке анамнеза, объективного осмотра, а также данных лабораторных и серологических исследований.

Прямая идентификация T. pallidum возможна путем микроскопии в темном поле отделяемого язв/эрозий или пунктатов лимфоузлов, а также методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Однако эти методики не всегда доступны в рутинной клинической практике.

Биопсия кожи может демонстрировать характерную гистопатологическую картину (богатый плазмоцитами периваскулярный инфильтрат, отек эндотелия). [См. Патоморфология сифилиса]

Основным методом верификации остается серологическая диагностика (выявление антител). Следует учитывать, что серология не дифференцирует сифилис от эндемических трепонематозов (фрамбезия, пинта) и не позволяет однозначно судить о давности заражения. Позитивные специфические трепонемные тесты обычно сохраняются положительными пожизненно («серологический рубец»), независимо от успешности лечения.

Серологические тесты подразделяют на нетрепонемные (неспецифические) и трепонемные (специфические). К нетрепонемным методам относятся:

  • Реакция VDRL (исследовательской лаборатории венерических заболеваний);
  • РПГА/RPR (тест быстрых плазменных реагинов / микрореакция преципитации).

К специфическим трепонемным методам относятся:

  • ИФА (EIA/ELISA) — иммуноферментный анализ;
  • РПГА (TPHA) — реакция пассивной гемагглютинации;
  • РМА/TPPA — реакция микроагглютинации с частицами T. pallidum.

Скрининг обычно начинают со специфического теста (ИФА или РПГА), выявляющего суммарные IgG и IgM, с последующим подтверждением альтернативным специфическим методом.

После подтверждения диагноза титр нетрепонемных антител (RPR или VDRL) используется для оценки активности процесса:

  • Титр RPR/VDRL > 1:16, как правило, свидетельствует об активной инфекции;
  • Титр < 1:16 не исключает активного процесса, но чаще характерен для позднего скрытого сифилиса или ранее пролеченной инфекции.

Анамнез пациента имеет ключевое значение при расшифровке серологического профиля. Динамика титров нетрепонемных тестов (RPR/VDRL) служит основным критерием эффективности проводимой терапии.

При обследовании после недавнего контакта высокого риска рекомендовано повторное серологическое тестирование через 6 и 12 недель, так как в начале первичного периода стандартные серореакции могут оставаться отрицательными (серонегативный первичный сифилис). Во вторичном периоде серологические реакции стабильно позитивны, однако следует помнить о феномене прозоны (ложноотрицательный результат из-за избытка антител, нарушающего преципитацию комплексов антиген-антитело).

Ложноположительные нетрепонемные реакции могут наблюдаться при аутоиммунных патологиях, инъекционной наркомании, беременности и в пожилом возрасте; для дифференциации требуется тщательный сбор анамнеза, обследование полового партнера и повторное тестирование специфическими методами.

При признаках вовлечения нервной системы показаны консультация невролога, люмбальная пункция с исследованием спинномозговой жидкости (ликвора), КТ или МРТ головного мозга.

Обязателен скрининг на другие инфекции, передаваемые половым путем, в первую очередь — тестирование на ВИЧ.

Как лечат сифилис?

Препараты пенициллина для парентерального введения (пенициллинотерапия) остаются золотым стандартом и терапией первой линии для всех форм и стадий сифилиса.

  • Заразные формы (первичный, вторичный, ранний скрытый сифилис) успешно излечиваются введением дюрантных препаратов (бензатина бензилпенициллин) либо прокаин-бензилпенициллина.
  • Поздние формы (поздний скрытый сифилис), висцеральный сифилис и нейросифилис требуют длительных ступенчатых курсов бензилпенициллина (включая внутривенные инфузии натриевой соли пенициллина при поражении ЦНС).

Другие антибиотики уступают по надежности пенициллинам, однако препараты тетрациклинового ряда (доксициклин) или цефалоспорины (цефтриаксон) могут служить альтернативой при подтвержденной аллергии на пенициллин. [См. Кожные токсико-аллергические реакции на антибиотики]. Беременным пациенткам с гиперчувствительностью к пенициллину настоятельно показано проведение десенсибилизации с последующей полноценной пенициллинотерапией, так как альтернативные антибиотики не гарантируют полноценной санации плода.

На любых стадиях заболевания возможна терапевтическая неудача или реинфекция, поэтому требуется строгое клинико-серологическое наблюдение в течение 1–2 лет с регулярным контролем нетрепонемных титров.

Половые контакты исключаются до полного разрешения клинических проявлений и официального завершения терапевтического курса.

Оповещение, обследование и превентивное лечение половых партнеров критически важны для прерывания цепочки передачи инфекции в популяции. Глубина ретроспективного розыска контактов регламентируется клиническими протоколами в зависимости от стадии болезни у индексного пациента.

Можно ли предотвратить заражение сифилисом?

Вакцины против сифилиса не существует.

Стойкий постинфекционный иммунитет не вырабатывается; сифилисом можно заразиться повторно неограниченное число раз.

При подозрении на заражение необходимо немедленно прекратить половые контакты и обратиться к врачу-дерматовенерологу. Важно проинформировать всех сексуальных партнеров для их своевременного обследования и профилактического лечения.

Меры индивидуальной и популяционной профилактики включают:

  • Ограничение числа сексуальных партнеров;
  • Использование барьерной контрацепции (презервативов) при каждом половом контакте;
  • Регулярный скрининг на ИППП при наличии поведенческих факторов риска.

Постконтактная профилактика доксициклином (DoxyPEP), принятым в течение первых 72 часов после незащищенного полового акта, показала снижение риска заболеваемости сифилисом, гонореей и урогенитальным хламидиозом среди МСМ примерно на две трети.

Каков прогноз при сифилисе?

При ранней диагностике и адекватной антибиотикотерапии сифилис полностью излечим, прогноз благоприятный. Задержка начала терапии до развития поздних стадий чревата формированием необратимых органических дефектов опорно-двигательного аппарата, сердечно-сосудистой системы и тяжелой инвалидизацией вследствие неврологических поражений.

Литература

Материалы на DermNet

Дополнительные ресурсы

 

Книги по дерматологии