Что такое мягкий шанкр?

Мягкий шанкр (шанкроид) — это инфекция, передаваемая половым путем (ИППП), возбудителем которой является мелкая факультативно-анаэробная грамотрицательная бактерия Haemophilus ducreyi (палочка Дюкрея). Заболевание характеризуется образованием болезненных генитальных язв и развитием болезненного регионарного пахового лимфаденита. Шанкроид следует отличать от неполовой кожно-язвенной инфекции, также вызываемой H. ducreyi, которая встречается у детей и лиц молодого возраста на островах южной части Тихого океана.

Насколько распространен мягкий шанкр?

Истинная заболеваемость мягким шанкром точно не установлена из-за низкой доступности лабораторных подтверждающих методов диагностики. Заболевание крайне редко регистрируется в развитых странах, где подавляющее большинство случаев носит завозной характер. Описаны небольшие локальные вспышки в США и Франции. В целом в мире отмечается тенденция к снижению заболеваемости шанкроидом даже в эндемичных регионах (страны Африки, Южной Азии, Латинской Америки и Карибского бассейна).

Кто входит в группу риска?

Инфицированию подвержен любой человек, имевший половой контакт с носителем или больным H. ducreyi. Бактерия обладает высокой контагиозностью, однако, как правило, не способна проникать через интактный кожный покров. Предполагается, что воротами для инфекции служат микротравмы и трещины кожи или слизистых оболочек, возникающие во время полового акта. Заболевание значительно чаще диагностируется у гетеросексуальных мужчин, в особенности у необрезанных, чем у женщин.

Клинические проявления мягкого шанкра

Инкубационный период от момента полового контакта до появления первых клинических симптомов обычно составляет 4–10 дней (с вариациями от 1 до 35 дней). В месте входных ворот первоначально возникает одна или несколько эритематозных папул, которые быстро эволюционируют в пустулы, увеличиваются в размерах и подвергаются некротическому распаду с образованием язвы. Типичная язва при мягком шанкре глубокая, имеет подрытые фестончатые края и отличается резкой болезненностью при пальпации. Дно язвы покрыто обильным гнойным экссудатом и легко кровоточит при малейшей травматизации.

Язвы локализуются преимущественно в областях, подвергающихся наибольшему трению при коитусе. У мужчин поражаются крайняя плоть, головка и венечная борозда полового члена. При отсутствии своевременной терапии у 50% больных развивается гнойный регионарный лимфаденит: лимфатические узлы увеличиваются, спаиваются с окружающими тканями, становятся плотными и резко болезненными, формируя так называемые бубоны с одной или обеих сторон паховой области. Бубоны формируются спустя 1–2 недели после появления первичных язв; выраженная боль обычно вынуждает пациентов обращаться к врачу. Без лечения бубоны могут флюктуировать, перфорироваться и вскрываться наружу с обильным гнойным отделяемым.

У женщин язвенные дефекты локализуются на половых губах, у входа во влагалище, на шейке матки, в области промежности и перианальной зоны. Клинические симптомы у женщин часто неспецифичны: отмечаются дизурия, болезненная дефекация, патологические влагалищные выделения, диспареуния (боль при половом акте) и ректальные кровотечения. Часть женщин могут быть бессимптомными носителями инфекции.

Без адекватного лечения язвы могут персистировать от 1 до 3 месяцев и заживают с формированием грубых рубцов. Наличие язвенных дефектов многократно увеличивает риск передачи и инфицирования вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), так как в зоне изъязвления формируется выраженный инфильтрат, богатый CD4-лимфоцитами. У ВИЧ-инфицированных лиц мягкий шанкр часто протекает атипично и имеет торпидное течение.

Мягкий шанкр

Мягкий шанкр

Мягкий шанкр

Диагностика мягкого шанкра

В клинической практике диагноз мягкого шанкра нередко устанавливается на основании критериев «вероятного диагноза» CDC (Центров по контролю и профилактике заболеваний США). Для этого требуется соблюдение четырех условий:

  • Наличие одной или нескольких болезненных генитальных язв;
  • Исключение диагноза «сифилис» с помощью темнопольной микроскопии, ПЦР экссудата или серологических тестов не ранее чем через 7 дней после появления язвы;
  • Исключение инфекции, вызванной вирусом простого герпеса;
  • Характерная клиническая картина (типичные язвы в сочетании с паховым лимфаденитом).

Тесты амплификации нуклеиновых кислот (МАНК / ПЦР) малодоступны в рутинной коммерческой практике даже в экономически развитых странах. В научных центрах валидированы комбинированные мультиплексные тесты МАНК для одновременной детекции Treponema pallidum (сифилис), H. ducreyi (мягкий шанкр) и вирусов простого герпеса, обладающие высокой чувствительностью (> 95%) и специфичностью (99%).

Окончательное подтверждение диагноза исторически основывается на бактериологическом выделении чистой культуры H. ducreyi из соскоба со дна язвы на специализированных питательных средах в строго контролируемых микроаэрофильных условиях. Чувствительность культурального метода составляет от 60% до 80%.

При микроскопии мазков, окрашенных по Граму, взятых со дна язвы или пунктата бубона, возбудитель может визуализироваться в виде характерных цепочек («стайка рыб» или «следы на песке»), однако метод имеет крайне низкую диагностическую чувствительность.

Серологические тесты для детекции антигенов или антител в рутинной клинической практике не используются.

Лечение мягкого шанкра

Основу этиотропного лечения шанкроида составляют системные антибиотики. Препаратами выбора являются азитромицин, ципрофлоксацин, цефтриаксон или эритромицин.

Описаны штаммы H. ducreyi, резистентные к триметоприму-сульфаметоксазолу и препаратам тетрациклинового ряда. Ципрофлоксацин противопоказан беременным и в период лактации. Для обеспечения максимальной комплаентности предпочтение отдают однократным схемам дозирования (за исключением пациентов с иммунодефицитными состояниями). При назначении эритромицина необходим учет риска удлинения интервала QT.

Поскольку диагноз шанкроида часто устанавливается эмпирически, а также с учетом высокого риска смешанных инфекций, стартовая терапия может включать эмпирическое лечение генитального герпеса и сифилиса.

Клинический контроль осуществляется до полного разрешения всех симптомов. На фоне адекватной антибиотикотерапии улучшение наступает через 3–4 дня, а объективные признаки краевой эпителизации язвы должны появляться к 7-му дню лечения. Сроки полного заживления зависят от исходного размера очагов, наличия бубонов и иммунного статуса пациента. Если заживление затягивается более чем на 7 дней:

  • Флюктуирующие бубоны необходимо пунктировать толстой иглой с аспирацией гноя (может потребоваться повторная манипуляция; вскрытие разрезом не рекомендуется из-за риска образования незаживающих свищей);
  • Следует исключить лекарственную устойчивость патогена, несоблюдение пациентом схемы лечения, ко-инфекцию ВИЧ или пересмотреть первоначальный клинический диагноз.

Пациенту необходимо полностью воздерживаться от половой жизни до полного рубцевания язвенных дефектов. Половые партнеры должны быть немедленно уведомлены и получить превентивное антибактериальное лечение независимо от наличия клинических проявлений, особенно если половой контакт произошел в течение 10 дней, предшествовавших появлению язвы.

Всем пациентам с мягким шанкром показан комплексный скрининг на другие инфекции, передаваемые половым путем, с повторным серологическим обследованием через несколько недель.

Профилактика мягкого шанкра

Риск инфицирования шанкроидом значительно снижается при соблюдении правил безопасного сексуального поведения, сокращении числа случайных половых партнеров и постоянном правильном использовании барьерной контрацепции (презервативов).

При появлении признаков заболевания необходимо немедленно прекратить сексуальные контакты и обратиться к врачу-дерматовенерологу.

Литература

Материалы на DermNet

Другие ресурсы

Книги о заболеваниях кожи