Что такое простой герпес?

Простой герпес (Herpes simplex) — одна из самых распространенных инфекций человека во всем мире. Выделяют два основных серотипа вируса простого герпеса (ВПГ): ВПГ-1, преимущественно поражающий орофациальную область, и ВПГ-2, ответственный в основном за генитальные поражения, хотя клинические проявления нередко перекрещиваются.

Оба типа ВПГ пожизненно персистируют в латентной форме в чувствительных ганглиях нервной системы, иннервирующих соответствующий дерматом. При реактивации вирус мигрирует по аксонам нервных волокон в кожу или слизистые оболочки, где начинает активно размножаться, вызывая появление клинических симптомов. После стихания эпизода вирус возвращается по нервным путям обратно в ганглии и вновь переходит в состояние покоя.

Генитальный герпес

ВПГ вызывает персистирующую пожизненную инфекцию с потенциалом к реактивации и рецидивированию. Нередко при обсуждении генитального герпеса подразумевают исключительно ВПГ-2, однако поражение гениталий может быть обусловлено обоими серотипами. Клинически около 60–70% случаев первичной генитальной инфекции вызваны ВПГ-2, а остальные — ВПГ-1.

Распространенность генитального герпеса

По данным эпидемиологических исследований, серологические маркеры инфекции ВПГ-2 выявляются примерно у каждого пятого взрослого человека. Большинство инфицированных переносят заболевание бессимптомно или со стертой клинической картиной, в связи с чем даже не подозревают о наличии у себя инфекции.

Пути передачи генитального герпеса

Инфекция легче всего передается при прямом контакте «кожа-к-коже» или «кожа-слизистая». Соответственно, половой путь передачи (включая орогенитальные контакты) является ведущим. Вирус может выделяться со слюной и секретом половых путей даже при полном отсутствии клинических признаков, особенно в первые дни и недели после регресса высыпаний. В период активных высыпаний количество выделяемого вируса возрастает в 100–1000 раз. Наличие микротравм и мацерации эпителия существенно облегчает инвазию вируса в кожу. Возможны также вертикальная передача (от матери к плоду или новорожденному) и аутоинокуляция (самозаражение). Поскольку ВПГ быстро инактивируется при высыхании при комнатной температуре, бытовой путь передачи через предметы обихода (полотенца, белье) встречается крайне редко.

Первичный генитальный герпес

Первичный эпизод инфекции может протекать легко и субклинически, однако в случае развития развернутой клинической картины симптомы, как правило, выражены значительно сильнее, чем при последующих рецидивах.

  • Герпетическое изъязвление полового члена — самая частая причина язвенных дефектов гениталий в клинической практике венерологов. Эрозивно-язвенные элементы чаще всего локализуются на головке, листках крайней плоти и теле полового члена. Они резко болезненны и без специфической терапии персистируют в течение 2–3 недель. Характерен регионарный лимфаденит: паховые лимфатические узлы увеличены и болезненны при пальпации.
  • У женщин аналогичные очаги поражения формируются на наружных половых органах, слизистой оболочке вульвы, влагалища и шейки матки. Часто отмечаются выраженная болезненность и дизурия (затрудненное и болезненное мочеиспускание).

У части пациентов наблюдается гриппоподобный синдром с лихорадкой, цефалгией, диффузными миалгиями и артралгиями. В целом общие симптомы более выражены у женщин, чем у мужчин.

После разрешения первичного эпизода формируется гуморальный и клеточный иммунный ответ, который, тем не менее, не предотвращает развитие последующих эпизодов (рецидивов). При иммунодефицитных состояниях, в частности у пациентов с ВИЧ-инфекцией/СПИДом, первичные и рецидивирующие эпизоды протекают тяжелее, сопровождаются обширными изъязвлениями и возникают значительно чаще.

Смотреть фотографии генитального герпеса.

Рецидивирующий генитальный герпес

После первичной инфекции (манифестной или бессимптомной) клинические симптомы могут не возобновляться на протяжении всей жизни. Однако рецидивы при поражении ВПГ-2 встречаются значительно чаще, чем при ВПГ-1.

Триггерными факторами рецидивов могут выступать:

  • Микротравмы кожи и слизистых (в том числе при половом контакте).
  • Интеркуррентные инфекции.
  • Ультрафиолетовое облучение (инсоляция).
  • Фазы менструального цикла (обострения нередко предшествуют менструации).
  • Психоэмоциональный стресс.

Тем не менее, в большинстве клинических случаев явную причину обострения выявить не удается.

Рецидивы отличаются от первичного эпизода меньшими размерами везикул и их более плотной группировкой. Длительность эпизода также заметно короче — обычно 5–10 дней. Общее самочувствие пациентов чаще всего остается ненарушенным.

За несколько часов до манифестации высыпаний пациенты нередко отмечают продромальные явления в виде зуда, парестезий или жжения. Затем на гиперемированном (эритематозном) основании появляются мелкие сгруппированные везикулы. Они быстро вскрываются с образованием неглубоких болезненных эрозий на головке или теле полового члена у мужчин, либо на половых губах, слизистой влагалища и шейки матки у женщин. Элементы эпителизируются в течение 7–10 дней без образования рубцов. Рецидивы имеют тенденцию возникать в одной анатомической области, но не обязательно на строго идентичном участке.

Осложнения генитального герпеса

К числу осложнений относятся:

  • Уретрит — герпетическое поражение слизистой мочеиспускательного канала с эрозированием эпителия. Характерные везикулы могут отсутствовать, поэтому клиническая картина неотличима от гонококкового или хламидийного уретрита.
  • Проктит — герпетическое воспаление прямой кишки, которое может развиваться изолированно без наружных поражений. Симптомы включают лихорадку, тенезмы и боли в аноректальной зоне, слизистые или водянистые выделения, а также дисфункцию вегетативных тазовых нервов с острой задержкой мочи.
  • Невропатическая боль — корешковые боли, иррадиирующие в ягодичную область, бедро и голень, нередко служащие аурой обострения.
  • Серозный менингит — редкое неврологическое осложнение.
  • Диссеминированная герпетическая инфекция — поражение внутренних органов и генерализованные высыпания у соматически истощенных лиц или пациентов на фоне ятрогенной иммуносупрессии.

Бессимптомное вирусовыделение

Периодическое бессимптомное выделение ВПГ с поверхности гениталий может происходить при полном отсутствии видимых изменений или при наличии минимальных, незамеченных пациентом симптомов. Частота бессимптомного выделения вируса выше у носителей ВПГ-2 и у лиц с недавно приобретенной инфекцией. Наиболее высока вероятность вирусовыделения за неделю до появления клинического рецидива и в течение недели после его разрешения.

Концентрация вируса в период активных клинических проявлений многократно выше, чем в межрецидивные интервалы. В этот период риск трансмиссии максимален, поэтому следует строго воздерживаться от половых контактов. В исследовании дискордантных пар, избегавших половых актов исключительно во время обострений, за 12 месяцев инфицирование партнера произошло лишь в 1 из 10 случаев (даже без применения барьерной контрацепции). Использование презервативов дополнительно снижает риск инфицирования.

Герпетическая инфекция и беременность

У женщин с диагностированным генитальным герпесом до наступления беременности в подавляющем большинстве случаев гестация и вагинальные роды протекают благополучно. Риск неонатального поражения минимален за счет защитного действия трансплацентарных материнских антител (IgG). Крайне важно своевременно сообщить акушеру-гинекологу о диагнозе для решения вопроса о родоразрешении путем операции кесарева сечения при наличии активных высыпаний на момент родов.

Наибольшую опасность для плода представляет первичное инфицирование матери ВПГ на ранних сроках беременности или в третьем триместре незадолго до родоразрешения (ввиду отсутствия материнских защитных антител). Такие клинические ситуации требуют наблюдения профильного специалиста. На фертильность генитальный герпес не влияет.

Лечение генитального герпеса

При подозрении на герпетическую инфекцию необходимо обратиться к врачу-дерматовенерологу. Системные противовирусные препараты обязательно показаны при первичном эпизоде герпеса, так как без терапии клинические симптомы могут персистировать до трех недель. Пациентам с частыми тяжелыми рецидивами могут назначаться повторные эпизодические курсы или длительная непрерывная супрессивная противовирусная терапия на протяжении нескольких месяцев и более. Легкие, неосложненные и редкие рецидивы могут вовсе не требовать системной медикаментозной терапии.

К основным зарегистрированным противовирусным препаратам системного действия относятся аналоги нуклеозидов:

Эти препараты селективно блокируют репликацию вируса простого герпеса в фазе его проникновения в эпителиальные клетки кожи и слизистых оболочек, однако не способны элиминировать вирус из латентного состояния в нейронах. Соответственно, они достоверно сокращают длительность эпизода и предотвращают рецидивы на фоне приема, но разовый курс не может окончательно предупредить обострения в будущем.

Топические противовирусные кремы и мази обладают крайне низкой клинической эффективностью при генитальном герпесе и не рекомендуются международными клиническими протоколами.

Другие терапевтические направления, изучавшиеся в исследованиях:

  • Крем с имиквимодом (иммуномодулятор топического действия);
  • Крем на основе интерферона альфа человеческого лейкоцитарного.

Оба метода уступают по эффективности стандартным системным противовирусным препаратам.

Разработка вакцин против герпеса

Создание профилактических и терапевтических вакцин против ВПГ остается областью активных научных поисков. Тестируются различные платформы на животных моделях, в том числе терапевтические вакцины для модификации течения инфекции у уже инфицированных пациентов. В мае 2015 года были опубликованы обнадеживающие результаты разработки нового поколения вакцинных конструкций [1].

Литература

  1. Radical Vaccine Design Effective Against Herpes Viruses – Howard Hughes Medical Institute (HHMI)

Материалы на DermNet

Другие ресурсы

 

Книги по дерматологии