Что такое герпетическая экзема?
Герпетическая экзема (варицеллиформная сыпь Капоши) — это диссеминированная вирусная инфекция, характеризующаяся лихорадкой и вспышкой зудящих сгруппированных пузырьков (везикул) или мелких округлых «штампованных» эрозий. Чаще всего она возникает как осложнение атопического дерматита/экземы.
Герпетическая экзема также известна как герпетиформная экзема Капоши (или вариолиформный пустулез Капоши), поскольку впервые была описана Морицем Капоши в 1887 году, посчитавшим ее схожей с ветряной оспой (varicella).
В чем причина развития герпетической экземы?
В подавляющем большинстве случаев герпетическая экзема вызывается вирусом простого герпеса (Herpes simplex) 1-го или 2-го типа.
Заболевание обычно манифестирует на фоне первичного эпизода герпетической инфекции. Клинические признаки появляются через 5–12 дней после контакта с инфицированным человеком, у которого могут быть как видимые высыпания («простуда на губах»), так и бессимптомное вирусовыделение.
Герпетическая экзема также может развиваться при рецидивирующем герпесе, однако повторные эпизоды самой герпетической экземы встречаются редко.
Заболевание может поражать пациентов обоего пола в любом возрасте, но чаще регистрируется у младенцев и детей младшего возраста с атопическим дерматитом. У пациентов с атопическим дерматитом отмечается дефект противовирусного иммунитета. Фоновый дерматит при этом может протекать в любой форме (от легкой до тяжелой) и находиться как в активной фазе, так и в ремиссии.
Термин «герпетиформная экзема (варицеллиформная сыпь) Капоши» более предпочтителен в случаях, когда нарушение эпидермального барьера обусловлено не экземой. К другим дерматозам, предрасполагающим к тяжелому местному герпетическому поражению, относятся:
- Термические ожоги;
- Вульгарная пузырчатка (Pemphigus vulgaris);
- Болезнь Дарье;
- Доброкачественная семейная пузырчатка (болезнь Хейли — Хейли);
- Т-клеточная лимфома кожи / грибовидный микоз;
- Ихтиоз.
Аналогичные клинические проявления могут изредка провоцироваться и другими вирусами, например, при экземе Коксаки, вызванной вирусом Коксаки A16 (возбудителем энтеровирусного везикулярного стоматита).
Благодаря ликвидации натуральной оспы диссеминированная вакциния как последствие противооспенной вакцинации в настоящее время встречается крайне редко. Ранее она протекала крайне тяжело с летальностью до 50%.
Каковы клинические проявления герпетической экземы?
Герпетическая экзема начинается с внезапного появления сгруппированных зудящих и болезненных везикул. Высыпания могут локализоваться на любых участках, но чаще всего поражаются лицо и шея. Пузырьки могут возникать как на интактной коже, так и в очагах активного или предшествующего поражения при атопическом дерматите. Новые элементы подсыпают и распространяются в течение 7–10 дней, изредка приобретая генерализованный характер по всему телу.
Состояние пациента обычно тяжелое: отмечаются фебрильная лихорадка, симптомы интоксикации и регионарная лимфаденопатия.
- Высыпания строго мономорфны (все везикулы находятся на одной стадии развития и идентичны по размеру и форме).
- Элементы могут быть заполнены прозрачным серозным экссудатом или густым гнойным содержимым.
- Часто наблюдается геморрагическое пропитывание (элементы приобретают темно-красный, багровый или черный цвет).
- Свежие везикулы имеют характерное пупковидное вдавление в центре (умбиликация).
- Пузырьки легко вскрываются с выделением экссудата или образованием кровоточащих поверхностей.
- При подсыхании формируются корки и множественные кратерообразные эрозии («штампованные» дефекты).
- Эпителизация очагов происходит в течение 2–6 недель.
- В тяжелых случаях при глубоком некрозе эпидермиса могут сохраняться мелкие белесоватые рубчики.
Вторичная бактериальная инфекция (стафилококковая или стрептококковая) может привести к развитию импетиго или флегмоны/целлюлита.
При тяжелом течении герпетическая экзема может вызывать системные вирусные поражения с вовлечением глаз (герпетический кератит), головного мозга (энцефалит), легких и печени. В редких случаях заболевание приводит к летальному исходу.
Герпетическая экзема
Герпетическая экзема
Герпетическая экзема
Смотреть больше изображений герпетической экземы...
Как диагностируется герпетическая экзема?
Диагноз обычно устанавливается клинически, если у пациента с анамнезом атопического дерматита возникает острое высыпание болезненных мономорфных сгруппированных везикул, сопровождающееся лихорадкой и интоксикацией. Вирусная этиология подтверждается лабораторными методами при заборе соскоба со дна свежей везикулы. Доступны следующие тесты:
- Полимеразная цепная реакция (ПЦР-диагностика) — «золотой стандарт»;
- Прямой иммунофлуоресцентный анализ (РИФ/DFA);
- Вирусологический посев на культуре клеток;
- Проба Тцанка (цитологическое исследование окрашенного мазка), выявляющая гигантские многоядерные кератиноциты и явления акантолиза.
Также обязательно берут мазки на бактериальную микрофлору и чувствительность к антибиотикам, поскольку герпетическая экзема клинически напоминает импетиго и часто осложняется вторичной бактериальной инфекцией.
Биопсия кожи демонстрирует характерные патоморфологические признаки герпетической инфекции (баллонирующую дистрофию эпителиоцитов и внутриэпидермальные пузыри).
Каково лечение герпетической экземы?
Герпетическая экзема считается одним из немногих неотложных состояний в дерматологии. Своевременное назначение противовирусных препаратов позволяет купировать процесс амбулаторно и предотвратить экстренную госпитализацию.
Назначается пероральный ацикловир в дозе 400–800 мг 5 раз в сутки или валацикловир по 1 г 2 раза в сутки курсом 10–14 дней (или до полной эпителизации очагов). Внутривенное капельное введение ацикловира показано при тяжелом состоянии пациента, невозможности перорального приема либо при прогрессировании инфекции на фоне стартовой терапии.
При присоединении вторичной бактериальной инфекции кожи назначаются системные антибиотики широкого спектра действия.
Топические глюкокортикостероиды ранее традиционно противопоказывались при данном состоянии, однако современные клинические данные свидетельствуют о том, что их применение безопасно и может быть необходимо для купирования обострения фонового атопического дерматита (на фоне адекватного системного противовирусного прикрытия).
При вовлечении периорбитальной области, век или подозрении на поражение глаз необходима срочная консультация офтальмолога.
Литература
- Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapani RP. Dermatology: second edition. 2008.
- Olson J, Robles DT, Kirby P, Colven R (2008). Kaposi varicelliform eruption (eczema herpeticum). Dermatology online journal 14(2):18.
- Paul Krusinski, Kaposi Varicelliform Eruption, Medscape Reference.
- Wollenberg A, Zoch C, Wetzel S, Plewig G, Przybilla B. Predisposing factors and clinical features of eczema herpeticum: a retrospective analysis of 100 cases. J Am Acad Dermatol 2003;49(2):198–205. PubMed
- David TJ, Longson M. Herpes simplex infections in atopic eczema. Arch Dis Child. 1985;60(4):338–43. PubMed Central
- Steele L, Innes S, et al. Safety outcomes for topical corticosteroid use in eczema herpeticum: a single-centre retrospective cohort study. Br J Dermatol. 2023;188(2):295-297. doi:10.1093/bjd/ljac051 Journal
Материалы на DermNet
- Простой герпес
- Генитальный герпес
- Атопический дерматит/экзема
- Осложнения атопического дерматита
- Экзема Коксаки
- Патоморфология герпесвирусной инфекции
- Буллезные дерматозы
Другие ресурсы
- Буллезные поражения кожи — видеолекция DermNet [Youtube]
- Герпетическая экзема: неотложное состояние в дерматологии – Medscape Dermatology Nursing