Что такое вульгарная пузырчатка?

Вульгарная (обыкновенная) пузырчатка (лат. pemphigus vulgaris) — редкое аутоиммунное заболевание, характеризующееся появлением болезненных пузырей и эрозий на коже и слизистых оболочках, чаще всего в полости рта. На долю вульгарной пузырчатки приходится около 70% всех случаев истинной акантолитической пузырчатки в мире, хотя в Новой Зеландии она встречается крайне редко (примерно один случай на миллион населения).

Другие основные подтипы пузырчатки включают:

Вульгарная пузырчатка 

Вульгарная пузырчатка 

Вульгарная пузырчатка 

Посмотреть больше изображений вульгарной пузырчатки

Кто болеет вульгарной пузырчаткой?

Вульгарная пузырчатка может поражать людей любой расы, возраста и пола. Чаще всего манифестация происходит в возрасте от 30 до 60 лет; заболевание с повышенной частотой встречается среди евреев (особенно ашкенази) и жителей Индии, предположительно вследствие генетической предрасположенности (ассоциация с определенными аллелями HLA).

Также выделяют лекарственно-индуцированную пузырчатку, развитие которой наиболее часто провоцируют пеницилламин, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II и цефалоспорины.

Триггерами пузырчатки могут выступать онкологические процессы, особенно лимфомы и болезнь Кастлемана (паранеопластическая пузырчатка), а также инфекционные агенты или механическая травма.

Каковы причины вульгарной пузырчатки?

Вульгарная пузырчатка представляет собой аутоиммунный буллезный дерматоз.

В норме кератиноциты прочно соединены между собой специализированными межклеточными контактами — десмосомами. При вульгарной пузырчатке аутоантитела класса IgG связываются с белком десмоглеином-3 (DSG3), расположенным в десмосомах кератиноцитов нижних слоев эпидермиса. В результате происходит утрата межклеточных связей — акантолиз; кератиноциты разъединяются, а в образовавшихся полостях накапливается экссудат с формированием внутриэпидермального пузыря. Примерно у 50% пациентов с вульгарной пузырчаткой также выявляются аутоантитела к десмоглеину-1 (DSG1). Крупные эпидемиологические исследования указывают на возможную взаимосвязь между герпесвирусной инфекцией и манифестацией пузырчатки.

Клинические проявления вульгарной пузырчатки

У большинства пациентов вульгарная пузырчатка дебютирует с поражения слизистых оболочек, чаще полости рта и гениталий. Кожные высыпания обычно появляются спустя несколько недель или месяцев, однако в ряде случаев эрозивно-язвенный процесс на слизистых оболочках остается единственным проявлением заболевания.

Кожные элементы представляют собой тонкостенные, вялые пузыри (буллы) с прозрачным содержимым, которые легко вскрываются с образованием резко болезненных, зудящих эрозий с обрывками покрышек по периферии (положительный симптом Никольского). Излюбленная локализация — верхняя часть груди, спина, волосистая часть головы и лицо. Эрозии в области крупных кожных складок могут трансформироваться в гипертрофические вегетации с грануляциями и корками (вегетирующая пузырчатка). Периungуальная зона также может воспаляться с развитием отека, эритемы и болезненности (паронихии).

Вульгарная пузырчатка 

Вульгарная пузырчатка 

Вульгарная пузырчатка 

У пациентов с темными фототипами кожи клиническая картина может видоизменяться, что нередко приводит к задержке в постановке диагноза. Диагностическими признаками при темной коже могут служить вялые пузыри без перифокальной эритемы, гиперпигментированные бляшки с поверхностными эрозиями и геморрагическими корками. На более поздних стадиях определяются бляшки с розовым дном и выраженным перифокальным венчиком гиперпигментации.

Поражение слизистой оболочки рта наблюдается у подавляющего большинства пациентов. Распространение процесса на глотку и гортань приводит к выраженной дисфагии (боли при глотании) и дисфонии (осиплости голоса). Вовлечение слизистой оболочки носа проявляется заложенностью и носовыми кровотечениями. Патологический процесс может затрагивать конъюнктиву, пищевод, половые губы, влагалище, шейку матки, половой член, уретру и аноректальную область.

Признаки пузырчатки слизистой оболочки полости рта включают:

  • Поражение слизистой рта у 50–70% пациентов на момент дебюта
  • Поверхностные вялые пузыри и обширные эрозии
  • Диффузный характер поражения ротовой полости
  • Болезненные, длительно не заживающие эрозивно-язвенные дефекты
  • Распространение на гортань, вызывающее осиплость голоса
  • Затруднение и резкую боль при приеме пищи и жидкости.

Вульгарная пузырчатка с поражением полости рта 

Окулярная форма вульгарной пузырчатки 

Интактный пузырь на твердом небе при вульгарной пузырчатке 

Посмотреть больше изображений вульгарной пузырчатки

Клинические варианты вульгарной пузырчатки

Вегетирующая пузырчатка (Pemphigus vegetans)

  • Редкий подтип, характеризующийся образованием вегетирующих бляшек, состоящих из грануляционной ткани и гнойно-серозных корок.
  • Составляет 1–2% всех случаев пузырчатки; чаще всего поражает интертригинозные зоны (крупные складки), лицо и волосистую часть головы.
  • Характерные гистологические изменения включают гиперкератоз, псевдоэпителиоматозную гиперплазию и папилломатоз с интраэпидермальным акантолизом и формированием супрабазальных щелей.
  • Выделяют два клинических типа: тип Ноймана (вегетации формируются на месте эрозий вульгарной пузырчатки) и тип Аллопо (доброкачественный вариант, при котором вегетирующие пустулезные очаги возникают первично без предшествующих крупных булл).

Герпетиформная пузырчатка (Pemphigus herpetiformis)

  • Редкая атипичная форма, сочетающая клинические признаки герпетиформного дерматита Дюринга с иммунопатологическими маркерами вульгарной или листовидной пузырчатки.
  • Характеризуется уртикароподобными бляшками и везикуло-буллезными высыпаниями, сгруппированными герпетиформно или кольцевидно.
  • Элементы сопровождаются мучительным зудом; слизистые оболочки поражаются крайне редко.
  • Гистологически проявляется эозинофильным спонгиозом, часто без явного супрабазального акантолиза на ранних стадиях.

Осложнения вульгарной пузырчатки

При отсутствии своевременной терапии вульгарная пузырчатка приводит к формированию обширных сливных эрозий, представляющих прямую угрозу для жизни пациента. К другим тяжелым осложнениям относятся:

Как диагностируется вульгарная пузырчатка?

Диагностика вульгарной пузырчатки требует проведения диагностической биопсии кожи. Для гистологического исследования берется интактный свежий пузырь, а для иммунофлуоресцентного — краевой участок непораженной кожи вокруг очага. При гистологическом исследовании выявляется внутриэпидермальная супрабазальная щель и акантолиз — округлившиеся, потерявшие межклеточные контакты эпителиоциты (акантолитические клетки Тцанка), выстилающие дно полости над базальным слоем эпидермиса (см. патоморфология вульгарной пузырчатки).

Диагноз подтверждается методом прямой реакции иммунофлуоресценции (РИФ) биоптата перифокальной зоны кожи или слизистой: выявляется характерное сетевидное («рыболовная сеть») свечение IgG и/или C3-компонента комплемента в межклеточном веществе эпидермиса.

В большинстве случаев циркулирующие антитела обнаруживаются в сыворотке крови методом непрямой иммунофлуоресценции (нРИФ). Титр циркулирующих аутоантител коррелирует с активностью патологического процесса. Титры специфических антител к десмоглеину-1 и десмоглеину-3 определяются с помощью иммуноферментного анализа (ИФА/ELISA).

Дифференциальный диагноз вульгарной пузырчатки проводят с листовидной пузырчаткой, рубцующимся пемфигоидом слизистых оболочек, буллезным пемфигоидом, многоформной экссудативной эритемой и эрозивно-язвенной формой красного плоского лишая.

Оценка степени тяжести заболевания

Для объективизации тяжести клинических проявлений и ответа на терапию используются стандартизированные шкалы:

  • PDAI (Pemphigus Disease Area Index) — индекс площади поражения при пузырчатке
  • PAAS (Pemphigus Area and Activity Score) — шкала площади и активности пузырчатки
  • PAS (Pemphigus Activity Score) — индекс активности пузырчатки
  • ABSDIS (Autoimmune Bullous Skin Disorder Intensity Score) — шкала интенсивности аутоиммунных буллезных заболеваний кожи
  • Шкала поражения слизистой оболочки рта Сарасвата (Saraswat score)
  • Шкала оценки тяжести очагов вульгарной пузырчатки
  • Система градации Хармана
  • Оценочные шкалы Кумара и Махаджана.

Лечение вульгарной пузырчатки

Главная цель терапии вульгарной пузырчатки — подавление патологического аутоиммунного ответа, прекращение образования новых пузырей, профилактика инфекций и эпителизация эрозий. Краеугольным камнем терапии остаются системные глюкокортикостероиды, назначаемые в средних и высоких дозах (пероральный преднизолон/метилпреднизолон) либо в виде внутривенной пульс-терапии метилпреднизолоном. Внедрение кортикостероидов снизило летальность при пузырчатке с практически 100% до 5–15%. Гормональная терапия не устраняет первопричину заболевания, однако подавляет его активность. Необходимость применения высоких доз и длительность курсов сопряжены с развитием тяжелых побочных эффектов.

В качестве стероид-сберегающих средств применяются иммуносупрессивные препараты, прием которых нередко продолжается годами. Среди них наиболее значимы:

Другие терапевтические опции, применяемые в комплексном лечении резистентных форм:

Даже на фоне адекватно подобранной базисной терапии у некоторых пациентов может сохраняться минимальная персистирующая активность заболевания.

Необходим регулярный соматический мониторинг: профилактика стероидного остеопороза (препараты кальция, витамин D, бисфосфонаты), гастропротекция, контроль гликемии и артериального давления, офтальмологический контроль (риск глаукомы и катаракты), консультация психотерапевта. Вакцинация живыми вакцинами на фоне иммуносупрессивной терапии строго противопоказана.

Местная терапия

Местное лечение кожных поражений включает применение сильных топических кортикостероидов и эмолентов.

Терапия эрозий слизистой оболочки рта включает аппликации топических кортикостероидов в форме адгезивных паст, инъекции пролонгированных стероидов непосредственно в очаги (внутриочаговое введение), а также топические формы ингибиторов кальциневрина — такролимус или циклоспорин.

Общий уход и обработка ран

Правильный атравматичный уход за раневыми поверхностями имеет решающее значение для предотвращения инфицирования и ускорения эпителизации эрозий:

  • Обрабатывать кожные покровы предельно осторожно во избежание деэпителизации и образования новых пузырей (феномен Никольского).
  • Смену повязок производить в стерильных хирургических перчатках с соблюдением правил асептики.
  • Проводить адекватное обезболивание, особенно перед выполнением перевязок.
  • Бережно очищать кожу растворами мягких антисептиков или применять слабые дезинфицирующие ванны.
  • Напряженные пузыри следует пунктировать и дренировать у основания стерильной иглой, сохраняя покрышку пузыря на месте в качестве биологической повязки.
  • Наносить индифферентные гидрофобные эмоленты (например, мазь из мягкого белого парафина и жидкого парафина в равных долях) непосредственно на кожу или на перевязочный материал.
  • Использовать атравматичные неадгезивные контактные раневые покрытия (силиконовые сетчатые повязки, липидоколлоидные повязки).
  • При обильной экссудации поверх первичного атравматичного слоя накладывать абсорбирующие вторичные повязки.
  • Осуществлять строгий инфекционный контроль, своевременно выявляя признаки бактериальной или грибковой контаминации.

В период обострения пациентам необходимо избегать травмирующих воздействий: исключить контактные виды спорта, трение кожи одеждой, а также соблюдать механически и термически щадящую диету (исключить острую, кислую, грубую, хрустящую и горячую пищу).

Гигиена полости рта имеет критическое значение:

  • Использовать зубные щетки с ультрамягкой щетиной и пасты без агрессивных детергентов (без лаурилсульфата натрия) и ментола.
  • Применять антисептические и противовоспалительные ополаскиватели для полости рта без спирта (растворы хлоргексидина, бензидамина).
  • Проводить своевременную санацию и лечение кандидоза полости рта.

Перспективные направления терапии

Современные исследования сосредоточены на разработке высокоселективных методов терапии с минимальной токсичностью. Продемонстрирована эффективность моноклонального антитела к CD20 второго поколения — офатумумаба. Ведутся исследования технологии перепрограммированных Т-клеток с химерным аутоантительным рецептором (CAAR-T-клетки), избирательно элиминирующих В-лимфоциты, продуцирующие аутоантитела к десмоглеину-3. Также изучаются блокаторы неонатального Fc-рецептора (FcRn) в комбинации с ритуксимабом для ускорения клиренса патогенных аутоантител IgG.

Посмотреть изображения вульгарной пузырчатки