Введение

Появление пузырей в полости рта может быть проявлением таких аутоиммунных заболеваний, как истинная пузырчатка (пемфигус) и буллезный пемфигоид. Данные патологии характеризуются продукцией аутоантител, направленных против молекул клеточной адгезии кожи и слизистых оболочек.

Пузырчатка с поражением слизистой оболочки полости рта

Термин «пузырчатка» (пемфигус) происходит от греческого слова pemphix, означающего «пузырь». Он объединяет группу буллезных дерматозов, при которых аутоантитела повреждают межклеточное склеивающее вещество между эпителиальными клетками (кератиноцитами). Под действием антител клетки утрачивают связь друг с другом, а в образующиеся щели пропотевает тканевая жидкость, формируя пузыри (явление акантолиза).

Выделяют две основные формы пузырчатки, протекающие с поражением слизистых оболочек:

Вульгарная пузырчатка встречается значительно чаще: ее заболеваемость составляет от 0,1 до 0,5 случая на 100 000 взрослого населения. Заболевание чаще регистрируется у лиц еврейского происхождения (ашкенази) и выходцев из Средиземноморского региона. Мужчины и женщины болеют с одинаковой частотой; средний возраст дебюта составляет 50–60 лет, однако описаны случаи развития патологии у детей и пожилых людей.

Клиническая картина пузырчатки полости рта

Поражение слизистых оболочек наблюдается у 50–70% пациентов с вульгарной пузырчаткой. Интактные везикулы и пузыри в полости рта удается увидеть крайне редко: из-за тонкой покрышки и постоянной мацерации они быстро вскрываются, трансформируясь в поверхностные эрозии неправильной формы, склонные к изъязвлению. Нередко визуализируются обширные эрозивные дефекты, преимущественно на слизистой оболочке щек и неба. В патологический процесс могут вовлекаться десны (десквамативный гингивит). Эрозии резко болезненны, что существенно затрудняет прием пищи. Другие слизистые оболочки (носа, век, половых органов и перианальной зоны) также могут поражаться.

Паранеопластическая пузырчатка классически манифестирует с поражения красной каймы губ, но может быстро приводить к диффузному эрозивному поражению полости рта или формированию лихеноидных очагов (напоминающих красный плоский лишай). Процесс часто протекает крайне тяжело, делая невозможным употребление пищи и жидкости. Эта форма пузырчатки вызвана антителами, вырабатываемыми на фоне доброкачественного или злокачественного неопластического процесса. Среди доброкачественных опухолей наиболее частой причиной является тимома, за которой следует болезнь Кастлемана (ангиофолликулярная ганглионеврома). Среди злокачественных новообразований лидируют неходжкинские лимфомы и хронический лимфолейкоз.

Этиология пузырчатки

Точная причина развития пузырчатки остается неясной. Доказана роль генетической предрасположенности, а ведущим патогенетическим механизмом выступает аутоиммунный сбой. В 1964 году у пациентов с пузырчаткой впервые были идентифицированы аутоантитела против поверхностных антигенов кератиноцитов.

Пузырчатка иногда ассоциируется с другими аутоиммунными заболеваниями, в особенности с миастенией гравис (myasthenia gravis) и тимомой.

Патоморфологические особенности

Характерным гистологическим признаком при биопсии очага поражения является интраэпителиальное расслоение над базальным слоем (супрабазальный акантолиз) со свободно плавающими округлыми клетками шиповатого слоя (акантолитические клетки Тцанка). Сохранившиеся базальные клетки формируют на дне пузыря характерную картину, напоминающую «ряд надгробных плит».

Метод прямой иммунофлуоресценции (ПИФ) биоптата позволяет подтвердить диагноз и провести дифференциальную диагностику с другими буллезными дерматозами. Положительный результат демонстрирует фиксацию иммуноглобулинов (преимущественно IgG) и C3-компонента комплемента по периметру кератиноцитов в виде «рыболовной сети».

Образование полостей происходит в результате связывания аутоантител с трансмембранными белками адгезии — десмоглеинами (десмоглеин 3 и 1), что разрушает межклеточные контакты кератиноцитов (десмосомы) и приводит к акантолизу.

Циркулирующие антитела также могут быть определены в сыворотке крови с помощью непрямой реакции иммунофлуоресценции (нРИФ) или иммуноферментного анализа (ИФА). Метод положителен у 80–90% пациентов с активной фазой пузырчатки. Титр антител у большинства больных коррелирует со степенью активности патологического процесса.

Лечение пузырчатки

В достероидную эру пузырчатка сопровождалась крайне высокими показателями летальности. Традиционная терапия первой линии включает высокие дозы системных глюкокортикостероидов в комбинации с иммуносупрессивными препаратами и внутривенным иммуноглобулином. Таргетный биологический препарат ритуксимаб (анти-CD20 моноклональное антитело) совершил революцию в лечении и вошел в стандарты терапии первой линии.

Применение системных кортикостероидов снизило смертность с 70–100% до примерно 30%. В настоящее время основными причинами летальных исходов у пациентов с пузырчаткой являются инфекционные осложнения на фоне массивной иммуносупрессии и побочные эффекты фармакотерапии.

Пемфигоид с поражением полости рта

Клинически пемфигоид характеризуется формированием крупных, напряженных пузырей (булл). В отличие от пузырчатки, процесс носит субэпидермальный характер (пузыри располагаются под эпидермисом/эпителием).

Выделяют три основные формы:

Эти заболевания имеют общие клинические, гистологические и иммунологические черты, однако их детальные различия продолжают исследоваться.

Прямая иммунофлуоресценция биоптата кожи выявляет линейное отложение антител и комплемента вдоль базальной мембраны, что приводит к формированию субэпидермального пузыря. При буллезном пемфигоиде и пемфигоиде беременных аутоантитела вырабатываются к антигенам полудесмосом (BP180 и BP230), обеспечивающим прикрепление базальных кератиноцитов к дерме. При рубцующемся пемфигоиде мишенью служат заякоривающие филаменты и другие структуры дермо-эпидермального соединения.

Буллезный пемфигоид

Буллезный пемфигоид — хронический аутоиммунный субэпидермальный буллезный дерматоз, который может протекать с вовлечением слизистых оболочек. Это наиболее распространенное аутоиммунное пузырное заболевание, поражающее преимущественно пожилых людей, хотя манифестация возможна в любом возрасте, включая детей. Мужчины и женщины болеют одинаково часто.

Кожные проявления буллезного пемфигоида могут быть генерализованными, тогда как поражение слизистой оболочки рта выражено в меньшей степени: единичные мелкие пузыри вскрываются относительно легко (но медленнее, чем при вульгарной пузырчатке).

Тактика лечения зависит от распространенности и тяжести процесса на коже и слизистых.

Основу лечения большинства пациентов составляют системные кортикостероиды в индивидуально подобранных дозах.

Схемы терапии могут также включать:

Пемфигоид беременных

Пемфигоид беременных (pemphigoid gestationis) по патогенезу аналогичен буллезному пемфигоиду, но манифестирует в период гестации (с частотой от 1 на 10 000 до 1 на 60 000 беременностей). Историческое название — герпес беременных. На слизистой полости рта могут возникать мелкие везикулы, быстро переходящие в эрозивно-язвенные элементы.

Купируется системными глюкокортикоидами, как правило, самопроизвольно разрешается после родов, однако может рецидивировать при последующих беременностях.

Пемфигоид слизистых оболочек (рубцующийся пемфигоид)

Пемфигоид слизистых оболочек — редкое аутоиммунное заболевание с частотой встречаемости около 1 случая на миллион населения. Заболевание также известно как рубцующийся пемфигоид. Пациенты чаще всего относятся к средней и старшей возрастным группам. Заболевание протекает с упорным пузырным поражением слизистой рта и других слизистых оболочек с исходом в рубцевание. Особенно уязвимы конъюнктива и склеры глаз (с риском развития симблефарона и слепоты). Кожа поражается минимально или остается интактной.

При рубцующемся пемфигоиде показана агрессивная терапия: высокие дозы системных стероидов и цитостатиков, в особенности циклофосфамида.

Линейный IgA-зависимый буллезный дерматоз

Линейный IgA-зависимый буллезный дерматоз — редкое заболевание, регистрируемое как у взрослых, так и у детей. На коже везикулы и буллы часто группируются кольцевидно («симптом нити жемчуга»). Пузыри в полости рта трансформируются в эрозии перед эпителизацией.

Препаратом выбора с высокой эффективностью является дапсон.

Дополнительные материалы на DermNet

Книги по дерматологии