Пемфигоид слизистых оболочек (рубцующийся пемфигоид)

Что такое пемфигоид слизистых оболочек (ПСО)?

Пемфигоид слизистых оболочек (ПСО), также известный как рубцующийся пемфигоид, представляет собой аутоиммунное буллезное заболевание, поражающее преимущественно слизистые оболочки (ротовую полость, конъюнктиву глаз, носоглотку и аногенитальную область).

Примерно у 20–30% пациентов в патологический процесс вовлекается кожа. Пузыри чаще всего возникают на лице, шее и волосистой части головы.

Рубцующийся пемфигоид Брунстинга — Перри — это редкий фенотипический вариант заболевания с локализацией очагов в области головы и шеи. Вскрывающиеся пузыри трансформируются в покрытые геморрагическими корками бляшки, заживающие с формированием рубцов.

Эрозии десен при пемфигоиде слизистых оболочек

Эрозия твердого нёба при пемфигоиде слизистых оболочек

Синехия конъюнктивы вследствие пемфигоида слизистых оболочек

Симблефарон конъюнктивы при пемфигоиде слизистых оболочек

Кожные пузыри при пемфигоиде слизистых оболочек — также поражены ротовая полость и глаза

Эрозии и рубцовые изменения полового члена при пемфигоиде слизистых оболочек

Нажмите здесь, чтобы посмотреть больше изображений

Кто болеет пемфигоидом слизистых оболочек?

Зарегистрированная заболеваемость пемфигоидом слизистых оболочек составляет около 1,3–2,0 случая на миллион населения в год; женщины болеют чаще мужчин.

Это преимущественно болезнь лиц пожилого возраста с пиком заболеваемости около 70 лет. Однако описаны и редкие педиатрические случаи.

Что вызывает пемфигоид слизистых оболочек?

ПСО — аутоиммунный буллезный дерматоз, обусловленный выработкой аутоантител к компонентам зоны базальной мембраны. Активация каскада комплемента индуцирует миграцию воспалительных клеток в сосочковый слой собственной пластинки, что приводит к ферментативному разрушению базальной мембраны и формированию субэпидермальных/субэпителиальных пузырей.

Спектр аутоантигенов включает коллаген XVII типа, BP230, ламинин 332, субъединицы интегрина α6/β4 и коллаген VII типа. Однако серологическая диагностика часто затруднена, так как циркулирующие аутоантитела присутствуют в низких титрах и не всегда определяются рутинными методами.

Каковы клинические проявления пемфигоида слизистых оболочек?

Пемфигоид слизистых оболочек поражает различные слизистые с преимущественной локализацией в полости рта (85%) и на конъюнктиве глаз (65%). В процесс также могут вовлекаться носоглотка, гортань, пищевод, аногенитальная зона и кожные покровы.

Тяжесть заболевания зависит от анатомической локализации и распространенности поражения. Опасность представляют стенозы дыхательных путей (вплоть до асфиксии) и необратимая слепота на фоне рубцового конъюнктивита. На практике используется стратификация рисков:

• Низкий риск: изолированное поражение полости рта с/без вовлечения слизистой носа или кожи;
• Высокий риск: поражение конъюнктивы, гортани, пищевода, трахеи или половых органов.

Для объективной оценки тяжести применяются стандартизированные шкалы, хотя международная валидация некоторых из них продолжается: индекс поражения при пемфигоиде слизистых оболочек (MMPDAI), индекс интенсивности аутоиммунных буллезных заболеваний кожи (ABSIS), шкала тяжести поражения полости рта (ODSS) и система оценки рубцующегося конъюнктивита (Cicatrising Conjunctivitis Assessment Tool).

Каковы осложнения пемфигоида слизистых оболочек?

Как диагностируется пемфигоид слизистых оболочек?

Диагноз ПСО подтверждается проведением биопсии перифокального неизмененного участка ткани с последующим прямым иммунофлуоресцентным анализом (РИФ/ПИФ). Метод выявляет линейное отложение IgG, IgA и компонента комплемента C3 вдоль зоны базальной мембраны. Дополнительно проводится непрямая реакция иммунофлуоресценции (нРИФ) и иммуноферментный анализ сыворотки на антитела к ламинину 332.

Диагностика глазной формы сложна: чувствительность ПИФ конъюнктивы составляет от 20% до 87%, что ниже, чем при внеглазных локализациях, ввиду низкого титра антител в тканях глаза. Рекомендуются повторные биопсии. При изолированном поражении глаз клинический диагноз может быть выставлен даже при отрицательных результатах ПИФ и серологии.

Дифференциальный диагноз

• Вульгарная пузырчатка — характерны интраэпителиальный акантолиз, положительные ПИФ и нРИФ (антитела к десмоглеинам);
• Буллезный пемфигоид — выраженное поражение кожи с высокой частотой положительных ПИФ и нРИФ, поражение слизистых не превалирует;
• Линейный IgA-зависимый буллезный дерматоз — линейная фиксация исключительно IgA на базальной мембране, преимущественные кожные проявления;
• Врожденный буллезный эпидермолиз — дебют с рождения или в раннем детстве, результаты ПИФ и нРИФ отрицательные;
• Эрозивно-язвенный красный плоский лишай — при ПИФ выявляется полосовидное отложение фибриногена и скопления цитоидных телец (телец Сиватта);
• Окулярный псевдопемфигоид — рубцевание конъюнктивы на фоне длительного токсического раздражения или тяжелого воспаления иной природы.

Каково лечение пемфигоида слизистых оболочек?

Основная цель терапии — прекращение буллообразования, ускорение эпителизации эрозий и предотвращение необратимого рубцевания. Пемфигоид слизистых оболочек относится к труднокурабельным заболеваниям в связи с мультиорганным характером поражений.

Ведение пациентов требует междисциплинарного взаимодействия с привлечением офтальмологов, оториноларингологов, стоматологов, гастроэнтерологов и гинекологов/урологов.

Общие мероприятия

• Противовоспалительная терапия с использованием топических и системных иммуносупрессантов;
• Хирургическая пластика или баллонная дилатация стриктур пищевода, глотки, гортани или влагалища.

Специфическая фармакотерапия

• Легкое течение:
  • Топические глюкокортикостероиды (аппликации на слизистую рта, глазные капли/мази, интравагинальные формы, кремы на очаги кожи);
  • Топические ингибиторы кальциневрина (такролимус) как альтернатива стероидам;
  • Антисептические полоскания с хлоргексидином.
• Среднетяжелое течение:
  • Первая линия — дапсон, препараты тетрациклинового ряда или метотрексат в комбинации с местными или системными глюкокортикостероидами;
  • Вторая линия / резистентные формы — микофенолата мофетил или азатиоприн в сочетании с системными стероидами и/или дапсоном;
  • Для индукции ремиссии или при рефрактерности: пероральные глюкокортикоиды или пульс-терапия в комбинации со стероид-сберегающими иммуносупрессантами.
• Тяжелое течение:
  • Циклофосфамид в комбинации с системными глюкокортикоидами (перорально или внутривенная пульс-терапия дексаметазоном);
  • Комбинация стероидов с микофенолатом или азатиоприном (± дапсон);
  • Таргетная терапия: ритуксимаб;
  • Адъювантная терапия: регулярные инфузии внутривенного иммуноглобулина (ВВИГ) каждые 4 недели.

Примечание: Монотерапия топическими средствами оправдана только при изолированном легком поражении ротовой полости. При необходимости возможно краткосрочное подключение малых доз системных глюкокортикоидов.

Каков прогноз при пемфигоиде слизистых оболочек?

Пемфигоид слизистых оболочек — это хроническое, медленно прогрессирующее заболевание, нередко не полностью отвечающее на медикаментозную терапию. Спонтанные ремиссии наблюдаются крайне редко; типично рецидивирующее течение.

Пациентам необходим пожизненный мониторинг для своевременной коррекции доз препаратов и предотвращения функциональных нарушений.

Ввиду агрессивного течения пемфигоида с поражением глаз отсутствие своевременного системного лечения неизбежно ведет к трихиазу, язвам роговицы и необратимой слепоте.

Нажмите здесь, чтобы посмотреть клинические фото пемфигоида слизистых оболочек

Список литературы

• ACD A-Z of Skin - Mucous membrane pemphigoid. ACD. Accessed November 29, 2024. Available from: https://www.dermcoll.edu.au/atoz/mucous-membrane-pemphigoid/
• Hofmann SC, Günther C, Böckle BC, et al. S2k Guideline for the diagnosis and treatment of mucous membrane pemphigoid. Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft = Journal of the German Society of Dermatology: JDDG. 2022;20(11):1530–50. Journal
• Kamaguchi M, Iwata H. The Diagnosis and Blistering Mechanisms of Mucous Membrane Pemphigoid. Frontiers in Immunology. 2019;10. Journal
• Ong H, Setterfield J, Minassian D, Dart J. Mucous membrane pemphigoid with ocular involvement: The clinical phenotype and its relationship to direct immunofluorescence findings. American Academy of Ophthalmology. 2017;125:496–504. PubMed
• Xu HH, Werth VP, Parisi E, Sollecito TP. Mucous Membrane Pemphigoid. Dental Clinics of North America. 2013;57(4):611-630. doi:https://doi.org/10.1016/j.cden.2013.07.003. PubMed

Материалы на DermNet

• Изображения пемфигоида слизистых оболочек
• Буллезные дерматозы
• Буллезный пемфигоид
• Рубцующийся пемфигоид Брунстинга — Перри
• Прямая иммунофлуоресценция
• Буллезные заболевания кожи
• Непрямая иммунофлуоресценция

Сторонние ресурсы

• Международный фонд пузырчатки и пемфигоида (IPPF)
• Пемфигоид слизистых оболочек — Британская ассоциация дерматологов (BAD)
• Pem Friends — группа поддержки пациентов с пемфигоидом и пузырчаткой (Великобритания)

Литература по дерматологии

• Книги о заболеваниях кожи
• Dermatology Made Easy — второе издание