Что такое медикаментозная иммуносупрессия?

Медикаментозная иммуносупрессия (лекарственно-индуцированная иммуносупрессия) — это угнетение функции иммунной системы, обусловленное действием фармакологических средств, применяемых для терапии системных заболеваний. Клинически данное состояние обычно проявляется рецидивирующими, тяжелыми, атипичными или оппортунистическими инфекциями [1].

Препараты, используемые в терапии дерматологических нозологий, могут влиять на иммунную систему в различной степени.

Хроническая медикаментозная иммуносупрессия по иным показаниям (например, с целью предотвращения отторжения трансплантата у реципиентов донорских органов) также может сопровождаться широким спектром дерматологических осложнений [2].

У кого развивается медикаментозная иммуносупрессия?

К основным лекарственным препаратам, применяемым в дерматологии и вызывающим выраженную медикаментозную иммуносупрессию, относятся [3]:

Таблетки преднизолона

Таблетки азатиоприна

Капсулы микофенолата

К другим препаратам, вызывающим менее выраженное угнетение иммунной функции (особенно при монотерапии, но способным усиливать его в комбинациях), относятся:

Раствор метотрексата для инъекций

Таблетки метотрексата

Примеры биологических препаратов (ГИБП):

Шприц-ручка с адалимумабом

Раствор устекинумаба для инъекций

Преднаполненный шприц с омализумабом

Иммуносупрессивная терапия активно применяется при широком круге дерматологических нозологий, включая псориаз, атопический дерматит, аутоиммунные буллезные дерматозы и кожную красную волчанку [3,4]. У ряда пациентов медикаментозная иммуносупрессия достигается сочетанием нескольких средств с синергическим ингибирующим действием на иммунную систему [5,6].

Каковы механизмы развития медикаментозной иммуносупрессии?

Медикаментозная иммуносупрессия реализуется через один или несколько патогенетических механизмов, среди которых [1,5]:

Каковы клинические проявления медикаментозной иммуносупрессии?

Длительная медикаментозная иммуносупрессия высокими дозами ассоциирована с неинфекционными дерматологическими патологиями: стероидными и медикаментозными акне, гиперплазией десен, гипертрихозом, а также канцерогенезом в коже с развитием злокачественных новообразований, в первую очередь плоскоклеточного рака кожи [2].

На фоне иммуносупрессии существенно возрастает риск развития бактериальных, вирусных, микотических и паразитарных инфекций, причем отдельные лекарственные средства предрасполагают к инвазии строго определенных патогенов [6]. Инфекции нередко манифестируют кожными симптомами, в том числе формированием бактериальных абсцессов, реактивацией опоясывающего герпеса (herpes zoster), рецидивами простого герпеса (herpes simplex), цитомегаловирусной инфекцией кожи и диссеминацией вирусных бородавок [2].

Бактериальные инфекции

К бактериальным инфекциям, ассоциированным с лекарственной иммуносупрессией, относятся [6]:

  • Инфекции, вызванные Mycobacterium spp. (включая микобактерии туберкулеза и атипичные микобактериозы);
  • Listeria spp.;
  • Staphylococcus spp.;
  • Nocardia spp.;
  • Escherichia coli;
  • Salmonella spp.;
  • Legionella pneumophila;
  • Clostridioides difficile (ранее Clostridium difficile).

Вирусные инфекции

К вирусным инфекциям на фоне медикаментозной иммуносупрессии относятся [6]:

Грибковые и паразитарные инфекции

Грибковые и паразитарные инвазии, встречающиеся при лекарственной иммуносупрессии [6]:

Каковы осложнения медикаментозной иммуносупрессии?

Инфекционные процессы, манифестирующие на фоне лекарственного подавления иммунитета, характеризуются высокой частотой тяжелых осложнений и летальности, в особенности у пациентов со сниженным функциональным статусом [6,7]. Иммуносупрессивная терапия способна существенно искажать клиническую картину инфекций («стертое» или атипичное течение), что затрудняет своевременную диагностику [6].

Развитие тяжелой инфекции ставит перед врачом сложную дилемму в отношении необходимости снижения дозы или полной отмены базисной иммуносупрессивной терапии основного заболевания [5,6].

Медикаментозная иммуносупрессия является абсолютным противопоказанием к введению живых вакцин и снижает иммунологический ответ (эффективность) инактивированных вакцин [6]. По возможности полный курс необходимой вакцинации следует завершить до инициации иммуносупрессивного лечения [5,6] (см. Вакцинация дерматологических пациентов на фоне иммуносупрессии).

Как диагностируется медикаментозная иммуносупрессия?

Медикаментозная иммуносупрессия — это клинический диагноз, основанный на анамнестических данных и известных фармакодинамических эффектах получаемых пациентом препаратов.

Для количественной оценки выраженности иммуносупрессии может использоваться определение титра специфических антител до и после введения пневмококковой вакцины. Однако этот метод оценивает преимущественно гуморальный иммунный ответ, а не клеточный, и в реальной клинической практике применяется редко [8].

Как проводится терапия и профилактика осложнений?

Риск осложнений медикаментозной иммуносупрессии может быть минимизирован соблюдением профилактических мер [5,6]:

  • Ревизия и обновление вакцинального статуса пациента до назначения иммуносупрессоров;
  • Ежегодная вакцинация против сезонного гриппа (инактивированными вакцинами);
  • Скрининг на латентные инфекции и оценка серологического профиля перед стартом терапии (в частности, на туберкулез, вирусные гепатиты B и C, ВИЧ-инфекцию) [см. Скрининг на туберкулез];
  • Обучение пациента раннему выявлению симптомов инфекционных осложнений и необходимости безотлагательного обращения за медицинской помощью;
  • Консультация инфекциониста и оценка эпидемиологических рисков перед международными поездками.

При появлении признаков инфекционного процесса должны незамедлительно назначаться этиотропные средства: системные антибиотики, противовирусные препараты (такие как ацикловир) или антимикотики.

В случае тяжелых или рецидивирующих инфекций дозу иммунодепрессанта снижают либо временно отменяют препарат с подбором альтернативной тактики ведения дерматоза [1,6].

Каков прогноз при медикаментозной иммуносупрессии?

Прогноз вариабелен и зависит от характеристик используемых фармакологических средств, соматического состояния пациента и тяжести основного кожного заболевания [1,5,7].

Факторы со стороны лекарственной терапии:

  • Фармакологическая группа препарата;
  • Применяемая доза;
  • Длительность курса лечения;
  • Синергический эффект комбинации нескольких иммунодепрессантов.

Факторы со стороны пациента:

  • Исходный соматический и функциональный статус;
  • Возраст пациента;
  • Характер и тяжесть показания к иммуносупрессии;
  • Коморбидный фон и полнота вакцинации;
  • Приверженность пациента профилактическим рекомендациям и предписаниям врача.

Краткосрочные курсы низких доз иммунодепрессантов в режиме монотерапии, как правило, сопряжены лишь с минимальным риском развития жизнеугрожающих инфекций и неблагоприятных исходов [1,2,9].

Официальные инструкции к лекарственным препаратам являются приоритетным источником информации об утвержденных показаниях, режимах дозирования и профиле безопасности. Всегда сверяйтесь с актуальными зарегистрированными инструкциями к препаратам в вашей стране.