Что такое кожная красная волчанка?

Кожная красная волчанка (КВ) — это гетерогенная группа аутоиммунных заболеваний соединительной ткани с локализацией патологического процесса в коже, которая в разной степени может ассоциироваться с системной красной волчанкой (СКВ).

Кожная красная волчанка (ККВ) подразделяется на следующие формы:

Острая кожная КВ

Подострая кожная КВ

Хроническая кожная КВ

Кожные проявления при красной волчанке подразделяют на две группы:

  • Волчаночно-специфические поражения:
    • Клинические признаки, патогномоничные для КВ или уникальные для нее
    • Гистологическая картина, специфичная для КВ: вакуольный интерфейс-дерматит
  • Волчаночно-неспецифические поражения:
    • Клинические признаки, встречающиеся не только при КВ, но и при других диффузных заболеваниях соединительной ткани
    • Гистологическая картина не является диагностической для КВ; определяются реактивные сосудистые или воспалительные паттерны.

Кто заболевает кожной красной волчанкой?

Ежегодная заболеваемость кожной красной волчанкой составляет 4 случая на 100 000 населения, а распространенность — 73 случая на 100 000 человек.

Как и при СКВ, отмечается выраженное преобладание лиц женского пола: ККВ чаще всего развивается у женщин в возрасте от 20 до 50 лет. Тем не менее заболевание может поражать пациентов любых возрастных групп и обоих полов. Цветная кожа (темные фототипы) является важным предрасполагающим фактором.

До 75% пациентов с СКВ имеют кожные симптомы, причем у 25% они служат первым признаком манифестации системного процесса.

Каковы причины кожной красной волчанки?

Патогенез кожной красной волчанки многофакторный:

  • Генетическая предрасположенность:
    • Высокая частота семейных случаев
  • Факторы окружающей среды:
    • Курение табака
    • Инсоляция (ультрафиолетовое облучение)
    • Лекарственные средства
  • Аномалии врожденного и адаптивного иммунного ответа:
    • Циркулирующие аутоантитела.

Каковы клинические проявления кожной красной волчанки?

Ниже представлен краткий обзор клинических форм кожной красной волчанки. Более подробная информация по конкретным формам доступна по ссылкам в конце статьи.

Острая кожная красная волчанка

Острая кожная красная волчанка типично проявляется преходящими эритематозными пятнами, ассоциированными с обострением системной красной волчанки.

Волчаночно-специфические кожные изменения:

  • Локализованная ОККВ: скуловая эритема в форме «бабочки» — эритема и отек обеих щек и спинки носа, щадящие носогубные складки, сохраняющиеся от нескольких часов до нескольких дней
  • Генерализованная ОККВ: диффузная или папулезная эритема лица, верхних конечностей (с сохранением интактной кожи над суставами кистей) и туловища, напоминающая кореподобную токсикодермию или вирусную экзантему
  • ОККВ, протекающая по типу токсического эпидермального некролиза (ТЭН): ассоциирована с люпус-нефритом или поражением ЦНС (церебритом), требует дифференциальной диагностики с истинным лекарственным токсическим эпидермальным некролизом у пациента с СКВ.

Скуловая сыпь в форме «бабочки»

Папулезная эритема при генерализованной ОККВ

Интактность кожи над межфаланговыми суставами

Подострая кожная красная волчанка

Подострая кожная красная волчанка реже сочетается с тяжелой СКВ: лишь приблизительно у 50% больных выявляются минимальные системные проявления. Считается, что в 20–40% случаев заболевание носит лекарственно-индуцированный характер. На долю ПККВ приходится 10–15% всех форм кожной КВ. Кожные очаги отличаются большей стойкостью по сравнению с острой формой.

Очаги при ПККВ:

  • Локализуются на туловище и верхних конечностях, провоцируются или обостряются инсоляцией
  • Проявляются псориазиформными папулосквамозными элементами или кольцевидными полициклическими бляшками с просветлением в центре
  • Разрешаются с формированием стойкой диспигментации и телеангиэктазий, но без рубцевания.

Интермиттирующая кожная красная волчанка

Интермиттирующая ККВ более известна как опухолевидная красная волчанка (lupus erythematosus tumidus) — дермальная форма заболевания.

Очаги при lupus tumidus:

  • Возникают на открытых воздействию солнца участках: лице, шее, верхней части груди
  • Представлены сочными эритематозными округлыми или аннулярными папулами и бляшками с гладкой поверхностью без гиперкератоза
  • Спонтанно регрессируют в зимний период без рубцевания.

Опухолевидная красная волчанка, гладкий красный узел на щеке

Хроническая кожная красная волчанка

Хроническая кожная красная волчанка — наиболее распространенный вариант ККВ. Около 25% пациентов с СКВ имеют те или иные проявления ХККВ.

Дискоидная красная волчанка

Дискоидная красная волчанка — самая частая форма ХККВ (80% случаев), протекающая особенно тяжело и распространенно у лиц с темными фототипами кожи. Лишь у 1–2% пациентов с изолированной локализованной ДКВ в последующем развивается СКВ.

Очаги при ДКВ:

  • Чаще всего локализуются на коже волосистой части головы, ушных раковин, щек, носа и губ
  • Имеют вид бляшек с триадой симптомов: эритема, гиперкератоз с закупоркой фолликулов (симптом «дамского каблучка» / «кнопки») и рубцовая атрофия; на голове приводят к развитию рубцовой алопеции
  • Заживают медленно с формированием очагов поствоспалительной диспигментации и стойких атрофических рубцов.

Дискоидная КВ

Дискоидная красная волчанка

Дискоидная красная волчанка

Глубокая красная волчанка (люпус-панникулит)

Глубокая кожная волчанка (lupus profundus) представляет собой преимущественно лобулярный панникулит без сопутствующего системного васкулита.

Очаги при глубокой КВ:

  • Могут формироваться на любом анатомическом участке
  • Проявляются стойкими, плотными, глубокими, болезненными при пальпации узлами в подкожно-жировой клетчатке
  • Разрешаются формированием глубоких западений кожи вследствие атрофии жировой ткани.

Глубокая красная волчанка (люпус-панникулит)

Ознобленная красная волчанка

Ознобленная красная волчанка (chilblain lupus) — недостаточно диагностируемая форма ХККВ, поражающая преимущественно пальцы кистей и стоп у курильщиков при воздействии холода и высокой влажности. Может быть наследственной (без риска развития СКВ) или спорадической (с возможной ассоциацией с СКВ).

Очаги при ознобленной волчанке:

  • Часто сопровождаются зубом и болезненностью
  • Могут изъязвляться или покрываться гиперкератотическими трещинами
  • Могут разрешаться с очаговой депигментацией и атрофическим истончением дистальных фаланг.

Ознобленная волчанка

Опухолевидная волчанка

Особенности клинической картины при различных типах кожи

Некоторые варианты течения, такие как буллезная красная волчанка и дискоидная красная волчанка, чаще регистрируются и протекают агрессивнее у пациентов с темной кожей.

Стойкая диспигментация и рубцовая деформация являются тяжелыми исходами ККВ, значительно снижающими качество жизни у пациентов с высокими фототипами.

Скуловая сыпь («бабочка») при СКВ

Дискоидная КВ

Дискоидная КВ с диспигментацией и рубцеванием

Неспецифические кожные проявления красной волчанки

Непослушные «волчаночные волосы»

Хейлит

Сетчатое ливедо

Каковы осложнения кожной красной волчанки?

Рубцевание кожи лица и диспигментация при ДКВ

Рубцовая алопеция при ДКВ

Неонатальная красная волчанка

Как диагностируется кожная красная волчанка?

  • Биопсия кожи: патогномоничные патоморфологические изменения и положительная прямая реакция иммунофлуоресценции (волчаночная полоска) определяются исключительно в биоптатах волчаночно-специфических очагов [см. Патоморфология дискоидной красной волчанки]
  • Лабораторные исследования: клинический анализ крови, оценка функции почек, уровни маркеров воспаления (СОЭ, С-реактивный белок)
  • Серологический профиль: титры антинуклеарных антител (АНА), антител к экстрагируемым ядерным антигенам (ENA) — при изолированной хронической ККВ часто остаются в пределах нормы

Индекс площади и тяжести поражения при кожной красной волчанке (CLASI)

Индекс CLASI (Cutaneous Lupus Erythematosus Disease Area and Severity Index) оценивает воспалительную активность и стойкие повреждения кожи в 12 анатомических зонах.

Суммарный балл активности оценивает:

  • Интенсивность эритемы (0–3) и шелушения (0–2)
  • Поражение слизистых оболочек (0–1)
  • Острое выпадение волос за последние 30 дней (0–1), нерубцовую алопецию (0–3)

Суммарный балл повреждения оценивает:

  • Выраженность диспигментации (0–2) и рубцовой атрофии (0–2)
  • Сохранение диспигментации более 12 месяцев удваивает балл по шкале нарушений пигментации
  • Рубцовые изменения волосистой части головы (0, 3, 4, 5, 6).

Каково лечение кожной красной волчанки?

Общие мероприятия

Специфическая терапия

Местное лечение

Системная терапия

  • Аминохинолиновые противомалярийные препараты, препаратом первой линии является гидроксихлорохин; имеются убедительные доказательства того, что гидроксихлорохин снижает риск трансформации заболевания в системную форму (СКВ).
  • Иммуносупрессоры и иммуномодуляторы: метотрексат, микофенолата мофетил, дапсон, циклоспорин
  • Системные глюкокортикостероиды (короткими курсами для купирования обострения)
  • Анифролумаб — моноклональное антитело, блокирующее субъединицу 1 рецептора интерферона I типа, доказавшее высокую эффективность как при СКВ, так и при тяжелых формах кожной красной волчанки
  • Белимумаб — ингибитор растворимого стимулятора В-лимфоцитов (BLyS), одобренный для терапии СКВ и волчаночного нефрита, демонстрирующий эффективность при резистентных формах ККВ
  • Ингибиторы тирозинкиназы 2 (TYK2) находятся на стадии клинических исследований.

Каков прогноз при кожной красной волчанке?

Кожная красная волчанка может быть первым симптомом системной красной волчанки (особенно острая форма) либо в дальнейшем трансформироваться в СКВ.

Пациентки с ККВ детородного возраста, имеющие циркулирующие анти-Ro/SSA и анти-La/SSB антитела, должны быть предупреждены о риске развития неонатальной красной волчанки у ребенка, включая жизнеугрожающую врожденную полную поперечную блокаду сердца.

Хронические формы ККВ отличаются длительным рецидивирующим течением на протяжении многих лет с сезонными обострениями в весенне-летний период и исходом в грубую рубцовую атрофию при отсутствии адекватной своевременной терапии.