Что такое ознобленная красная волчанка?

Ознобленная красная волчанка (КВ) — это редкий вариант хронической кожной красной волчанки, впервые описанный сэром Джонатаном Хатчинсоном (Jonathan Hutchinson) в 1888 году [1].

Англоязычный термин «chilblain» происходит от англосаксонских слов «chill» (холод) и «blegen» (язва, болезненное воспаление).

Ознобленная красная волчанка

Ознобленная волчанка

Ознобленная волчанка

Кто находится в группе риска?

Ознобленная КВ регистрируется редко. В обзоре 2008 года авторы указывали лишь на 70 задокументированных случаев в мировой литературе. Заболевание встречается преимущественно у взрослых, однако может дебютировать в любом возрасте [2].

Ознобленная КВ существует в спорадической и наследственной (семейной) формах. Спорадические случаи наблюдаются чаще, преимущественно среди женщин среднего возраста [3], тогда как семейная ознобленная КВ манифестирует в раннем детском возрасте [4].

В литературе также описана взаимосвязь ознобленной КВ с нервной анорексией, лимфомой кишечника и беременностью.

Каковы причины ознобленной красной волчанки?

Патогенез спорадической формы ознобленной КВ остается до конца не изученным [2].

Предполагается, что воздействие холода провоцирует вазоконстрикцию или микрососудистое повреждение с окклюзией капиллярного русла и нарушением микроциркуляции. Это приводит к гипервязкости крови и стазу в сосудах кожи, которые дополнительно усугубляются локальным снижением температуры тканей [2,3].

Патофизиологические изменения кровотока и микроциркуляторного русла могут усиливаться сопутствующими иммунологическими нарушениями (например, наличием ревматоидного фактора или аутоантител).

У пациентов с отягощенным семейным анамнезом или дебютом заболевания в раннем детстве ознобленная КВ может быть следствием мутаций в генах TREX1 или SAMHD1 [5].

  • TREX1 — ген, расположенный на хромосоме 3, кодирует ядерный белок, участвующий в репарации ДНК и корректирующей активности ДНК-полимеразы.
  • SAMHD1 — ген, расположенный на хромосоме 20, кодирует клеточную нуклеазу, играющую важную роль во врожденном иммунном ответе.

Мутации в генах TREX1 и SAMHD1 наследуются по аутосомно-доминантному типу [4,6]. Гетерозиготные мутации (поражение одного аллеля) в данных генах приводят к избыточному накоплению нуклеиновых кислот (в частности, двуцепочечной ДНК и дуплексов РНК-ДНК).

Мутации гена TREX1 также выявляются при других патологиях, связанных с микрососудистой эндотелиальной дисфункцией, таких как аутосомно-доминантная ретинальная васкулопатия и церебральная лейкодистрофия.

Каковы клинические проявления ознобленной красной волчанки?

Ознобленная КВ манифестирует в виде красных или синюшно-багровых пятен, папул и бляшек, появление или обострение которых провоцируется воздействием холода и сырости в условиях прохладного климата. Очаги поражения нередко сопровождаются зудом и болезненностью.

Типичная локализация: пальцы кистей и стоп, пятки, подошвы. Реже высыпания могут располагаться на носу, ушных раковинах, ладонях, коже над суставами пальцев, локтях, коленях и голенях.

К другим клиническим признакам относятся:

У жителей регионов с теплым и сухим климатом типичные проявления перниозоподобных очагов могут отсутствовать.

В ряде случаев холодовые очаги могут представлять собой проявление ознобленной волчанки Бенье–Теннессона (lupus pernio — кожный саркоидоз) на фоне уже существующей КВ, а не истинную ознобленную КВ [7]. Несмотря на клиническое сходство и ассоциацию обоих состояний с системной патологией (саркоидозом и системной красной волчанкой соответственно), прогноз и схемы терапии этих заболеваний принципиально различаются [7].

Каковы осложнения ознобленной красной волчанки?

К осложнениям ознобленной КВ относятся:

Пациентам с признаками, подозрительными на системный процесс (например, при появлении скуловой эритемы в виде «бабочки»), показано регулярное диспансерное наблюдение ревматолога.

Как диагностируется ознобленная красная волчанка?

Диагностические критерии клиники Мэйо (Mayo Clinic) для ознобленной КВ включают два больших и четыре малых критерия [8]. Для верификации диагноза требуется наличие обоих больших критериев и как минимум одного малого.

Большие диагностические критерии клиники Мэйо

Большими критериями ознобленной КВ являются:

  • Поражение акральных зон, индуцированное воздействием холода или любым снижением температуры окружающей среды;
  • Признаки красной волчанки в биоптате кожи, подтвержденные патоморфологическим исследованием или реакцией непрямой иммунофлуоресценции, включая:
    • Поверхностный и глубокий лимфоцитарный периваскулярный инфильтрат;
    • Отложение фибрина в сосудах ретикулярного слоя дермы;
    • Интерфейс-дерматит с дегенерацией базального слоя дермо-эпидермального сочленения и отложением иммуноглобулинов IgM, IgA и C3-компонента комплемента.

Малые диагностические критерии клиники Мэйо

К малым критериям ознобленной КВ относятся:

  • Сопутствующая СКВ или другие формы кожной красной волчанки;
  • Положительный клинический ответ на терапию, направленную против КВ;
  • Отрицательный результат анализа на криоглобулины;
  • Отрицательные результаты тестов на холодовые агглютинины.

Ознобленная КВ часто ассоциирована с иммунологическими маркерами, среди которых:

  • Антитела к SSA/Ro;
  • Гипергаммаглобулинемия;
  • Ревматоидный фактор;
  • Антинуклеарные антитела (АНФ/ANA);
  • Антифосфолипидные антитела;
  • Положительный латекс-тест [2].

Нередко сопутствует синдром Рейно [2].

Персистирование высыпаний после окончания холодного сезона, позитивный титр антинуклеарных антител и наличие сопутствующих диагностических критериев СКВ Американской коллегии ревматологов (ACR) позволяют отдифференцировать ознобленную КВ от идиопатического перниоза (ознобления) [9].

Дифференциальная диагностика

В круг дифференциальной диагностики ознобленной КВ входят: обычный перниоз (ознобление), акроцианоз, синдром Рейно, люпус-пернио (саркоидоз кожи), сетчатое ливедо, дерматомиозит, холодовой панникулит и холодовая крапивница.

Перниоз

Обычный перниоз (ознобление) характеризуется:

  • Ощущением зуда, жжения или боли;
  • Симметричным эритематозно-цианотичным изменением цвета акральных отделов кожи;
  • Неспецифической гистологической картиной, включающей отек дермы, поверхностный и глубокий лимфогистиоцитарный инфильтрат с акцентуацией вокруг эккринных потовых желез.

Акроцианоз

Акроцианоз характеризуется:

  • Преимущественно безболезненным течением;
  • Стойким синюшно-багровым окрашиванием кожи;
  • Строго акральной локализацией.

Синдром Рейно

Синдром Рейно характеризуется:

  • Классической трехфазной сменой окраски: резким побелением, последующим цианозом и реактивной эритемой при согревании;
  • Отсутствием изъязвлений при первичной (идиопатической) форме.

Сетчатое ливедо (Livedo reticularis)

Livedo reticularis характеризуется:

Дерматомиозит

Дерматомиозит может сопровождаться эритемой ногтевых валиков, формированием телеангиэктазий и паронихиеподобным воспалением, визуально напоминающим ознобленную КВ. Другие характерные признаки дерматомиозита:

  • Мышечная слабость (миозит);
  • Высыпания на лице, включая периорбитальную гелиотропную эритему с отеком («гелиотропная сыпь»);
  • Фотосенсибилизация;
  • Папулы Готтрона (эритематозные шелушащиеся папулы и бляшки над межфаланговыми суставами кистей).

Холодовой панникулит

Холодовой панникулит характеризуется:

  • Эритематозными плотными узлами и бляшками, возникающими непосредственно в зоне воздействия холода;
  • Типичной локализацией на щеках и подбородке;
  • Преимущественным развитием у детей и молодых женщин;
  • Спонтанным разрешением в течение двух недель.

Холодовая крапивница

Холодовая крапивница представляет собой форму хронической индуцируемой крапивницы и проявляется:

  • Индуцированными холодом волдырями (уртикариями) и ангиоотёком;
  • Возможным развитием системных реакций у части пациентов.

Каково лечение ознобленной красной волчанки?

Общие мероприятия

Основное внимание уделяется надежной защите от холода, что включает:

  • Исключение контакта с холодной и влажной средой;
  • Обеспечение адекватной теплоизоляции и поддержание комфортной температуры в жилых и рабочих помещениях;
  • Ношение теплой одежды: перчаток/варежек, шерстяных носков и свободной утепленной обуви;
  • Погружение рук в теплую воду в течение дня для восстановления нормальной микроциркуляции;
  • Регулярную двигательную активность для поддержания центральной температуры тела.

Настоятельно рекомендуется отказ от курения, поскольку никотин провоцирует стойкий периферический вазоспазм.

Медикаментозная терапия

Фармакотерапия показана при торпидном течении высыпаний и присоединении вторичной бактериальной инфекции кожи. Лечебная тактика строится с учетом уровня доказательности эффективности препаратов при ознобленной КВ [2].

Применяются следующие группы лекарственных средств:

Хирургическое лечение

В исключительных случаях при стойких язвенных дефектах выполнялось успешное хирургическое иссечение очага с последующей пластикой полнослойным кожным лоскутом, взятым из интактной зоны.

Каков прогноз при ознобленной красной волчанке?

Большинство пациентов демонстрируют хороший клинический ответ на симптоматическую терапию и соблюдение холодового режима.

У 18% пациентов со спорадической формой ознобленной КВ в дальнейшем развивается системная красная волчанка (СКВ). При семейной форме ознобленной КВ случаев прогрессирования в СКВ зарегистрировано не было.

Литература

  1. Hutchinson J. Harveian lectures on lupus. Br Med J 1888; 1: 113–8. DOI: 10.1136/bmj.1.1412.113. PubMed Central
  2. Hedrich CM, Hauck FH, Sallmann S, et al. Chilblain lupus erythematosus — a review of literature. Clin Rheumatol 2008; 27: 947–54. DOI: 10.1007/s10067-008-0942-9. PubMed
  3. Doutre MS, Beylot C, Beylot J, Pompougnac E, Royer P. Chilblain lupus erythematosus: report of 15 cases. Dermatology 1992; 184: 26–8. DOI: 10.1159/000247494. PubMed
  4. Lee-Kirsch MA, Chowdhury D, Harvey S, et al. A mutation in TREX1 that impairs susceptibility to granzyme A-mediated cell death underlies familial chilblain lupus. J Mol Med 2007; 85: 531–7. DOI: 10.1007/s00109-007-0199-9. PubMed
  5. Tüngler V, Silver RM, Walkenhorst H, Günther C, Lee-Kirsch MA. Inherited or de novo mutation affecting aspartate 18 of TREX1 results in either familial chilblain lupus or Aicardi–Goutières syndrome. Br J Dermatol 2012; 167: 212–4. doi: 10.1111/j.1365-2133.2012.10813.x. PubMed
  6. Lee-Kirsch MA, Gong M, Schulz H, et al. Familial chilblain lupus, a monogenic form of cutaneous lupus erythematosus, maps to chromosome 3p. Am J Hum Genet 2006; 79: 731–7. DOI: 10.1086/507848. PubMed Central
  7. Arias-Santiago SA, Girón-Prieto M-S, Callejas-Rubio J-L, Fernández-Pugnaire M-A, Ortego-Centeno N. Lupus pernio or chilblain lupus?: two different entities. Chest 2009; 136: 946–7. DOI: 10.1378/chest.09-1005. PubMed
  8. Su WP, Perniciaro C, Rogers RS 3rd, White JW Jr. Chilblain lupus erythematosus (lupus pernio): clinical review of the Mayo Clinic experience and proposal of diagnostic criteria. Cutis 1994; 54: 395–9. PubMed
  9. Viguier M, Pinquier L, Cavelier-Balloy B, et al. Clinical and histopathologic features and immunologic variables in patients with severe chilblains: a study of the relationship to lupus erythematosus. Medicine 2001; 80: 180–8. DOI: 10.1097/00005792-200105000-00004. PubMed

Материалы по теме на DermNet

Другие ресурсы

 

Книги по дерматологии