Что такое системный глюкокортикостероид?

Кортикостероид, принимаемый внутрь (перорально) или вводимый путем внутримышечных/внутривенных инъекций, часто называют системным стероидом. Системные стероиды являются синтетическими производными естественного гормона надпочечников — кортизола — и обладают мощным противовоспалительным действием.

Системные (кортико)стероиды также называют глюкокортикоидами или глюкокортикостероидами (ГКС). К ним относятся:

  • Преднизон
  • Преднизолон
  • Метилпреднизолон
  • Беклометазон
  • Бетаметазон
  • Дексаметазон
  • Гидрокортизон
  • Триамцинолон.

Преднизон и преднизолон эквивалентны по силе действия и являются наиболее часто назначаемыми пероральными кортикостероидами при воспалительных заболеваниях кожи. Пероральный преднизон — наиболее часто назначаемый системный стероид в Новой Зеландии (в РФ стандартом является преднизолон).

Флудрокортизон является преимущественно минералокортикоидом, и его противовоспалительный эффект минимален.

Для чего преднизон (преднизолон) применяется в дерматологии?

Преднизон назначается курсом от нескольких дней (краткосрочно) до неопределенно долгого времени (длительно) при широком спектре заболеваний кожи, включая:

Назначения системных стероидов следует по возможности избегать у пациентов с псориазом (из-за риска рикошетного обострения и генерализации процесса в виде пустулезного псориаза при их отмене).

Каков механизм действия системных стероидов?

Системные стероиды действуют аналогично эндогенному кортизолу. Естественный кортизол оказывает важнейшие регуляторные эффекты на организм, включая:

  • Регуляцию обмена белков, углеводов, липидов и нуклеиновых кислот
  • Модуляцию воспаления и иммунного ответа
  • Распределение и выведение воды и электролитов
  • Регуляцию секреции адренокортикотропного гормона (АКТГ) гипофизом.

Чем различаются системные стероиды?

Системные кортикостероиды различаются по эквивалентной дозе, минералокортикоидной активности, периоду полувыведения (длительности действия) и степени подавления гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой (ГГН) оси (супрессия оси приводит к снижению выработки собственного кортизола).

Сравнительная характеристика системных стероидов*

Препарат

Кортизон

Гидрокортизон

Преднизон / Преднизолон

Метилпреднизолон

Дексаметазон

Эквивалентная доза (мг)

25

20

5

4

0,75

Минералокортикоидная активность

2+

2+

1+

0–0,5+

0

Биологический период полувыведения (часы)

8–12

8–12

24–36

24–36

36–54

Суточная доза, вызывающая супрессию ГГН-оси (мг)

25–30

20–30

7,5

7,5

1–1,5

* Сравнение системных кортикостероидов — инструмент формуляра Vancouver Coastal Health Formulary. Проверено 12 июля 2014 г.

Каковы стандартные дозы преднизона (преднизолона)?

Как правило, изначально назначается более высокая доза преднизона (например, 40–60 мг в сутки) для достижения быстрого контроля над кожным процессом. Через 2–4 недели дозу постепенно снижают.

Преднизон предпочтительно принимать однократно утром, что, как считается, снижает индуцированное стероидами угнетение гипофизарно-надпочечниковой оси по сравнению с вечерним приемом.

Поддерживающая доза должна быть минимально возможной для снижения риска нежелательных явлений.

Градация доз преднизона:

  • Низкие дозы: < 10 мг/сут
  • Средние дозы: 10–20 мг/сут
  • Высокие дозы: > 20 мг/сут, иногда более 100 мг/сут

Терапия продолжительностью менее одного месяца считается краткосрочной. Назначение кортикостероидов на несколько дней или недель относительно безопасно при лечении острого дерматита. Прием препарата более 3 месяцев считается длительным и приводит к большинству нежелательных побочных эффектов.

Побочные эффекты и риски краткосрочной системной стероидной терапии

Побочные эффекты редко бывают жизнеугрожающими, если системный стероид назначен на срок один месяц или менее. Могут возникать следующие явления, особенно на фоне высоких доз:

  • Нарушения сна (бессонница)
  • Повышение аппетита
  • Прибавка массы тела
  • Постпрандиальная гипергликемия (повышение уровня сахара в крови после еды)
  • Психоэмоциональные расстройства (эйфория, гиперактивность или, напротив, упадок сил).

К редким, но потенциально опасным побочным эффектам короткого курса кортикостероидов относятся:

  • Тяжелые инфекции
  • Маниакальные состояния, стероидный психоз, делирий, депрессия с суицидальными мыслями
  • Декомпенсация сердечной недостаточности
  • Острые эрозивно-язвенные поражения ЖКТ (пептические язвы)
  • Стероидный сахарный диабет
  • Асептический (аваскулярный) некроз головки бедренной кости.

Риск серьезных побочных эффектов возрастает с увеличением дозировки.

См. страницу DermNet о профилактических мерах у дерматологических пациентов, принимающих системные кортикостероиды.

Побочные эффекты и риски длительной системной стероидной терапии

Практически каждый пациент, принимающий системные кортикостероиды более одного месяца, сталкивается с побочными реакциями, выраженность которых зависит от суточной дозы и длительности терапии. Главную озабоченность вызывают инфекции, артериальная гипертензия, сахарный диабет, остеопороз, аваскулярный некроз, стероидная миопатия, катаракта и глаукома. Приведенный ниже список не является исчерпывающим.

Поражения кожи и придатков

Кожные побочные эффекты при длительном приеме системных стероидов могут включать:

Побочные эффекты системных стероидов

Легкое образование гематом (экхимозов)

Лунообразное лицо

Истончение кожи

Хрупкость кожи

Акне

Стероидные акне

Влияние на распределение жировой ткани

  • Перераспределение жировой ткани: кушингоидное (лунообразное) лицо, «бычий горб», абдоминальное (висцеральное) ожирение
  • Увеличение массы тела вследствие повышенного аппетита и потребления пищи

Офтальмологические осложнения

  • Глаукома
  • Задняя субкапсулярная катаракта (дети более восприимчивы, чем взрослые)
  • Отек век и экзофтальм
  • Центральная серозная хориоретинопатия

Сердечно-сосудистые заболевания

  • Артериальная гипертензия
  • Ишемическая болезнь сердца
  • Инсульт и транзиторная ишемическая атака (ТИА)

Влияние системных стероидов на развитие атеросклеротического поражения сосудов обусловлено комплексными метаболическими нарушениями, включая:

  • Гиперлипидемию
  • Периферическую инсулинорезистентность и гиперинсулинемию.

Желудочно-кишечный тракт

  • Диспепсия, гастрит, пептические язвы и перфорация кишечника, особенно у пациентов, одновременно принимающих нестероидные противовоспалительные средства (НПВС)
  • Острый панкреатит
  • Стеатоз печени («жирная печень»)
  • Нарушения водно-электролитного баланса: задержка натрия и жидкости приводит к периферическим отекам и росту массы тела; потеря калия вызывает мышечную слабость

Репродуктивная система

  • Нарушение менструального цикла (дисменорея, аменорея)
  • Гирсутизм
  • Снижение фертильности у мужчин (гипогонадизм) и женщин
  • Возможная задержка внутриутробного развития плода при длительном приеме стероидов во время беременности
  • Грудное вскармливание, как правило, возможно, однако требуется мониторинг функции надпочечников у ребенка, если мать принимает более 40 мг преднизона в сутки

Опорно-двигательный аппарат

  • Патологические переломы костей
  • Остеопороз
  • Асептический остеонекроз (особенно головки бедренной кости)
  • Стероидная миопатия (преимущественно мышц плечевого и тазового пояса)
  • Разрывы сухожилий
  • Задержка роста у детей

Остеопороз особенно часто развивается у курильщиков, женщин в постменопаузе, пожилых людей, лиц с дефицитом массы тела или ограниченной подвижностью, а также у пациентов с сахарным диабетом или хроническими заболеваниями легких. Остеопороз может приводить к низкотравматичным компрессионным переломам тел позвонков, ребер или шейки бедренной кости. Они возникают уже после первого года терапии у 10–20% пациентов, получающих более 7,5 мг преднизона в сутки. Считается, что переломы костей развиваются почти у 50% пациентов, находящихся на длительной терапии преднизоном. Переломы позвонков чаще встречаются у пациентов на стероидной терапии даже при нормальных исходных показателях плотности костной ткани.

Нервная система и психика

  • Психоэмоциональные эффекты: колебания настроения, повышение энергии, возбуждение, эйфория, тревога
  • Реже: гипомания, психоз, делирий, нарушения памяти, депрессия, изменения личности
  • Бессонница и фрагментация сна
  • Тремор конечностей
  • Головные боли

Метаболические эффекты

Иммунный ответ

  • Характерен выраженный нейтрофильный лейкоцитоз
  • Угнетение факторов врожденного и приобретенного иммунитета
  • Повышенная восприимчивость к туберкулезу и реактивация латентной инфекции
  • Тяжелое течение кори и ветряной оспы
  • Снижение эффективности и повышение рисков при проведении вакцинации

Живые вакцины (например, против полиомиелита или корь-краснуха-паротит [MMR]) противопоказаны пациентам, принимающим ≥ 20 мг преднизона в сутки. Инактивированные вакцины (например, ежегодная вакцинация против гриппа) безопасны и строго рекомендуются.

Риски при интеркуррентных заболеваниях или хирургических вмешательствах

Тяжелые интеркуррентные инфекции, травмы или хирургические операции требуют временного увеличения дозы кортикостероидов, а в случае недавней отмены — повторного назначения гормональной поддержки (вплоть до 12 месяцев после завершения курса).

Пациентам, принимавшим ≥ 10 мг преднизона в сутки в течение последних 3 месяцев перед операцией под общей анестезией, необходимо обязательно уведомить анестезиолога для интраоперационного введения гидрокортизона с целью профилактики аддисонического криза.

Последствия снижения дозы системных стероидов

Постепенное снижение (титрование) дозы не требуется, если курс преднизона длился менее 1–2 недель. После более продолжительных курсов отмену проводят медленно, чтобы избежать острой надпочечниковой недостаточности, особенно если препарат применялся в течение нескольких месяцев.

Симптомы синдрома отмены преднизона могут включать:

  • Лихорадку
  • Артериальную гипотензию
  • Выраженную слабость и утомляемость
  • Головные боли
  • Миалгии и артралгии
  • Снижение массы тела
  • Депрессию
  • Ринит
  • Конъюнктивит
  • Болезненные зудящие подкожные узлы.

Супрессия гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой (ГГН) оси может сохраняться на протяжении нескольких месяцев или даже лет после полной отмены стероидов.

Мониторинг во время стероидной терапии

Регулярный клинико-лабораторный контроль при лечении системными стероидами должен включать:

  • Измерение артериального давления
  • Контроль массы тела
  • Определение уровня глюкозы в крови

Пациентам, принимающим преднизон, рекомендуется избегать одновременного приема нестероидных противовоспалительных средств и препаратов корня солодки.

Профилактика остеопороза

Денситометрия (двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия) показана пациентам, принимающим или планирующим прием 7,5 мг и более преднизона ежедневно в течение трех месяцев и дольше. Исходный риск переломов оценивается по T-критерию.

Современные клинические рекомендации включают:

  • Терапию бисфосфонатами (алендронат, этидронат, золедроновая кислота) при показателях T-критерия в области шейки бедра < -2,5 (снижает риск переломов вдвое).
  • Отказ от курения
  • Сбалансированное питание для поддержания нормальной массы тела
  • Ограничение потребления алкоголя
  • Регулярные физические нагрузки с осевой нагрузкой (ходьба, упражнения с весом)
  • Оценку и минимизацию риска падений

Препараты кальция, витамин D и эстрогены более не рекомендуются в качестве изолированной профилактики остеопороза, поскольку потенциальные риски превышают ожидаемую пользу.