Почему пациенты дерматологического профиля могут иметь иммунодефицит?

Иммунная система считается скомпрометированной, если иммунный ответ развивается менее эффективно или функционально неполноценен по сравнению с нормой.

Пациенты дерматологического профиля могут находиться в состоянии иммунодефицита вследствие следующих причин:

Иммунизация и медикаментозная иммуносупрессия

Иммуносупрессия может приводить к развитию тяжелых бактериальных, грибковых и вирусных инфекций, клиническая картина которых нередко бывает атипичной или стертой. Все пациенты, получающие иммуномодуляторы или иммуносупрессанты, должны быть предупреждены о повышенном риске инфекционных осложнений и обязаны немедленно сообщать лечащему врачу о любых контактах с больными ветряной оспой или корью. При развитии интеркуррентных инфекций пациенты с иммунодефицитом требуют безотлагательной оценки состояния и активной этиотропной терапии.

Живые вирусные и бактериальные вакцины не должны вводиться пациентам с иммуносупрессией из-за опасности развития вакциноассоциированной генерализованной инфекции. В идеале такие вакцины следует вводить заблаговременно, до начала иммуномодулирующей терапии.

  • Живые пероральные вакцины: против ротавирусной инфекции, пероральная полиомиелитная вакцина Сэбина (ОПВ), против брюшного тифа;
  • Живые интраназальные вирусные вакцины: против гриппа;
  • Живые инъекционные вирусные вакцины: корь-краснуха-паротит (КПК), против ветряной оспы / опоясывающего лишая, желтой лихорадки, натуральной оспы;
  • Живые инъекционные бактериальные вакцины: БЦЖ (BCG).

Шаг 1: Сбор анамнеза вакцинации и оценка риска инфекций

Эффективный иммунный ответ формируется в результате перенесенной естественной инфекции либо после вакцинации/иммунизации. До начала любой иммуномодулирующей или иммуносупрессивной терапии необходимо уточнить:

  • Анамнез предшествующих вакцинаций. В каждой стране действуют свои национальные календари прививок, которые периодически обновляются. Пациенты старшей возрастной группы могли не получить вакцины, включенные в современные графики иммунизации;
  • Анамнез перенесенной ветряной оспы и других вакциноуправляемых инфекций;
  • Риск туберкулеза: семейный анамнез, проживание в эндемичных регионах или поездки в зоны с высоким бременем туберкулеза;
  • Риск болезни Шагаса (американского трипаносомоза): например, факт рождения, гемотрансфузии или трансплантации органов в эндемичных странах Латинской Америки;
  • Риск заражения COVID-19: эпидемиологический анамнез поездок, работа на предприятиях высокого риска или совместное проживание с такими лицами.

Национальный календарь профилактических прививок Новой Зеландии (2020)

Государственная программа иммунизации включает следующие прививки:

  • Дифтерия, коклюш, столбняк (АКДС/АаКДС) в возрасте 6 недель, 3 месяцев, 5 месяцев, 4 лет и 11 лет. Дополнительные ревакцинации против дифтерии и столбняка проводятся во время беременности, а также в возрасте 45 и 65 лет.
  • Полиомиелит (ИПВ) в возрасте 6 недель, 3 месяцев, 4 месяцев и 5 месяцев.
  • Гепатит B в возрасте 6 недель, 3 месяцев и 5 месяцев.
  • Пневмококковая инфекция (10-валентная ПКВ) в возрасте 6 недель, 5 месяцев и 12 месяцев.
  • Гемофильная инфекция типа b (Hib-PRP-T) в возрасте 6 недель, 3 месяцев, 5 месяцев и 15 месяцев.
  • Ротавирусная инфекция (RV1) в возрасте 6 недель и 3 месяцев.
  • Корь, паротит, краснуха (КПК) в возрасте 12 месяцев и 5 лет (в оригинале опечатка источника: 5 months).
  • Ветряная оспа в возрасте 15 месяцев.
  • Вакцина против вируса папилломы человека (9-валентная) в возрасте 11–12 лет.
  • Грипп во время беременности и ежегодно с 65 лет.
  • Опоясывающий лишай (Herpes zoster) в возрасте 65 лет.
  • Периодически могут включаться дополнительные вакцины, например, против циркулирующих штаммов менингококка.

Дополнительные вакцины, которые могут рекомендоваться перед поездками в эндемичные регионы, включают вакцины против гепатита A, холеры, брюшного тифа, бешенства и БЦЖ.

Во всем мире также реализуются программы вакцинации против COVID-19.

Шаг 2: Проведение необходимого лабораторно-инструментального скрининга

Перед назначением цитотоксических препаратов (например, циклофосфамида) или генно-инженерной биологической терапии, а также при высоком риске латентной туберкулезной инфекции по данным анамнеза, скрининг на туберкулез должен включать:

  • Кожные туберкулиновые пробы (реакция Манту или диаскинтест / PPD);
  • Интерфероновые тесты (IGRA), например, QuantiFERON-TB Gold или T-SPOT.TB;
  • Рентгенографию или компьютерную томографию органов грудной клетки.

Обязательно исследуется серологический статус (наличие антител) к вирусу ветряной оспы, кори, гепатитам A, B и C, ВИЧ и возбудителю болезни Шагаса. В настоящее время вакцин против болезни Шагаса, гепатита C и ВИЧ не разработано. При выявлении показаний этиотропная терапия туберкулеза, болезни Шагаса, вирусного гепатита C и ВИЧ-инфекции должна быть начата до инициации иммуномодулирующего или иммуносупрессивного лечения.

Шаг 3: Вакцинация до начала иммуномодулирующей терапии

Не менее чем за 1 месяц до начала приема иммуномодулирующих и иммуносупрессивных препаратов следует провести следующие вакцинации для снижения риска вакциноуправляемых инфекций:

  • Ввести любые недостающие плановые вакцины в соответствии с календарем прививок. Вторую дозу вакцины КПК допускается вводить уже через 1 месяц после первой;
  • Провести иммунизацию при отсутствии защитного титра антител (серонегативным пациентам), даже если в анамнезе имеются сведения о вакцинации;
  • Рекомендовать введение пневмококковой вакцины и ежегодную вакцинацию против сезонного гриппа;
  • Рекомендовать вакцинацию против ветряной оспы и гриппа близким контактам и членам семьи пациента («стратегия кокона»).

Шаг 4: Вакцинация после начала иммуносупрессивной терапии

  • Продолжать плановую вакцинацию согласно календарю с использованием только неживых (инактивированных, субъединичных, рекомбинантных) вакцин;
  • Ежегодно осенью вакцинироваться против сезонного гриппа (при выраженной иммуносупрессии рассмотреть введение дополнительной бустерной дозы зимой);
  • Избегать применения живых вакцин у пациента после начала иммуносупрессивной терапии, а также соблюдать осторожность при вакцинации членов семьи (вакцинация контактных лиц препаратами КПК и БЦЖ считается безопасной, тогда как живые пероральные полиовакцины и вакцины против ротавируса могут выделяться с фекалиями).

Иммунизация и биологическая терапия: особые клинические ситуации

  • Детям, рожденным от матерей, получавших генно-инженерные биологические препараты во время беременности (в особенности в третьем триместре), противопоказано введение живых вакцин в течение первых 6 месяцев жизни. В частности, необходимо исключить вакцинацию БЦЖ и живой ротавирусной вакциной. Неживые вакцины вводятся в соответствии со стандартным календарем прививок, однако формируемый иммунный ответ может оказаться субоптимальным.
  • Ритуксимаб истощает пул B-лимфоцитов, ответственных за продукцию антител. Вследствие этого выработка специфических антител в ответ на вакцинацию подавляется как минимум на 5 месяцев (иногда до 12 месяцев) после инфузии. При наличии показаний неживые вакцины следует вводить как минимум за 1 месяц до начала терапии ритуксимабом либо не ранее чем через 5 месяцев после окончания курса инфузий.

Тактика при контакте пациентов с иммуносупрессией с больными ветряной оспой и корью

Пациентам с выраженным медикаментозным иммунодефицитом после контакта с больным ветряной оспой или корью требуется проведение пассивной иммунизации специфическими иммуноглобулинами вне зависимости от исходного уровня циркулирующих противовирусных антител IgG.

Ветряная оспа

Пациент с ветряной оспой контагиозен за 2 суток до появления экзантемы и вплоть до полного подсыхания и образования корок на всех элементах сыпи. Инкубационный период составляет от 7 до 21 дня после контакта. «Значимым контактом» считается пребывание в непосредственной близости, тесное общение или совместная игра продолжительностью от 15 минут и более с лицом, имеющим клинические проявления ветряной оспы или опоясывающего лишая.

Пассивная защита иммунокомпрометированного пациента осуществляется введением специфического варицелла-зостерного иммуноглобулина (VZIG) в течение первых 96 часов (оптимально — в первые 72 часа) от момента контакта. Данная мера не считается строго обязательной для пациентов, получающих низкодозовую иммуносупрессию, при доказанном наличии у них защитного титра специфических IgG-антител.

Корь

Корь относится к инфекциям с высочайшим индексом контагиозности; больной заразен за 5 дней до появления коревой экзантемы и в течение первых 4 суток после ее манифестации. Инкубационный период составляет 10–14 дней. «Значимым контактом» считается нахождение в закрытом помещении или тесный контакт длительностью от 15 минут с пациентом с лабораторно (серологически) подтвержденным диагнозом кори.

Пассивная профилактика иммунокомпрометированному лицу проводится независимо от титра антител путем введения нормального человеческого иммуноглобулина (ВВИГ/NIG) в течение 6 суток (оптимально — в первые 72 часа) после контакта. Для контактных лиц с сохранным иммунитетом золотым стандартом экстренной профилактики является вакцинация вакциной КПК в течение 72 часов от момента контакта.

Список литературы

  • Caplan A, Fett N, Rosenbach M, Werth VP, Micheletti RG. Prevention and management of glucocorticoid-induced side effects: A comprehensive review: infectious complications and vaccination recommendations. J Am Acad Dermatol. 2017;76(2):191–8. doi:10.1016/j.jaad.2016.02.1240. PubMed
  • Chiricozzi A, Gisondi P, Bellinato F, Girolomoni G. Immune response to vaccination in patients with psoriasis treated with systemic therapies. Vaccines (Basel). 2020;8(4):769. doi:10.3390/vaccines8040769. PubMed Central
  • Croce E, Hatz C, Jonker EF, Visser LG, Jaeger VK, Bühler S. Safety of live vaccinations on immunosuppressive therapy in patients with immune-mediated inflammatory diseases, solid organ transplantation or after bone-marrow transplantation - a systematic review of randomized trials, observational studies and case reports. Vaccine. 2017;35(9):1216–26. doi:10.1016/j.vaccine.2017.01.048. PubMed
  • Papp KA, Haraoui B, Kumar D, et al. Vaccination guidelines for patients with immune-mediated disorders on immunosuppressive therapies. J Cutan Med Surg. 2019;23(1):50–74. doi:10.1177/1203475418811335. PubMed Central
  • Pittet LF, Posfay-Barbe KM. Vaccination of immune compromised children-an overview for physicians. Eur J Pediatr. 2021;10.1007/s00431-021-03997-1. doi:10.1007/s00431-021-03997-1. Journal
  • Rademaker M, Agnew K, Anagnostou N, et al. Psoriasis and infection. A clinical practice narrative. Australas J Dermatol. 2019;60(2):91–8. doi:10.1111/ajd.12895. PubMed
  • Worth A, Waldman RA, Dieckhaus K, Rothe MJ. Art of prevention: our approach to the measles-mumps-rubella vaccine in adult patients vaccinated against measles before 1968 on biologic therapy for the treatment of psoriasis. Int J Womens Dermatol. 2019;6(2):94–6. doi:10.1016/j.ijwd.2019.11.003. Journal

Материалы на DermNet

Дополнительные интернет-ресурсы

Литература по дерматологии