Что такое американский трипаносомоз?

Американский трипаносомоз, широко известный как болезнь Шагаса (или болезнь Чагаса), представляет собой системную протозойную инфекцию, вызываемую зоонозным паразитическим простейшим Trypanosoma cruzi.

Кто заболевает американским трипаносомозом?

Американский трипаносомоз эндемичен для южной половины США и 21 страны Южной и Центральной Америки. Вследствие миграции населения и международного туризма он распространился как минимум в 19 неэндемичных стран, включая страны Европы и Азиатско-Тихоокеанского региона. По оценкам, в мире болезнью Шагаса страдают от 8 до 10 миллионов человек, в том числе около 500 000 в США и 100 000 в Европе. Только в Латинской Америке ежегодно регистрируется 28 000 новых случаев. По данным ВОЗ, в период с 2000 по 2009 год из эндемичных районов в неэндемичные страны мигрировало более 16 миллионов человек. Впоследствии в ряде неэндемичных стран были зафиксированы случаи активной передачи инфекции. Большинство заболевших за пределами эндемичных зон — взрослые выходцы из Латинской Америки, многие из которых не знают о своем диагнозе. Серологические исследования в Европе показали общую распространенность инвазии 4% среди латиноамериканских иммигрантов и 18% среди выходцев из Боливии. В 2006 году в Новой Зеландии проживало 6315 постоянных жителей, родившихся в эндемичных странах, а расчетное число случаев болезни Шагаса составляло 98. В Австралии в 2011 году прогнозировалось выявление 1928 случаев на 116 430 мигрантов.

Распространение болезни Шагаса

 

Красным цветом отмечены эндемичные зоны с трансмиссивной передачей переносчиками; желтым — эндемичные районы, где трансмиссивная передача происходит спорадически; синим цветом обозначены неэндемичные регионы, в которых распространение происходит вертикальным путем, при гемотрансфузиях или трансплантации органов. Источник: Liu and Zhou Infectious Diseases of Poverty (2015) 4:60.

Что вызывает американский трипаносомоз?

T. cruzi — это зоонозный внутриклеточный паразит, следы которого обнаруживали еще в доколумбовых мумиях, однако впервые он был описан Карлусом Рибейру Жюстиниану Шагасом 14 апреля 1909 года. Паразит передался человеку от диких млекопитающих (броненосцев, грызунов, опоссумов и енотов) на фоне вырубки лесов и джунглей для заготовки древесины и ведения сельского хозяйства. Человек является случайным хозяином: изначально инфекция регистрировалась среди малоимущих сельских рабочих, в чьи жилища по ночам проникали триатомовые клопы для кровососания. В настоящее время большинство случаев выявляется уже в городской черте. Впоследствии возбудителем заразились и домашние животные. В Австралии случаи болезни Шагаса у животных подлежат обязательному уведомлению Министерства сельского хозяйства.

Триатомовые клопы (также известные как редувииды, клопы-хищнецы или «поцелуйные клопы») получают T. cruzi во время питания кровью зараженного животного или человека и выделяют простейших с экскрементами.

Пути передачи американского трипаносомоза человеку включают:

  • Трансмиссивный путь (через переносчика): после кровососания триатомовый клоп оставляет фекалии, содержащие трипомастиготы, которые проникают в организм через поврежденную кожу (место расчеса, ранку от укуса) или через интактные слизистые оболочки, например конъюнктиву;
  • Алиментарный путь: случайное употребление пищи или напитков, загрязненных инфицированными клопами либо их мочой и фекалиями;
  • Вертикальный трансплацентарный путь: передача T. cruzi от инфицированной матери плоду (риск заражения составляет 5–10%);
  • Гемотрансфузионный путь и трансплантация органов/тканей от инфицированного донора (риск заражения 20–40%).

В эндемичных странах доминирует трансмиссивная передача триатомовыми клопами, тогда как в неэндемичных регионах основную роль играют гемотрансфузии, пересадка органов и вертикальный путь.

Эпимастигота Trypanosoma cruzi

Триатомовый клоп

Жизненный цикл T. cruzi. Источник: Mitelman 2012

Каковы клинические проявления американского трипаносомоза?

Острый американский трипаносомоз

  • Инкубационный период длится 1–2 недели;
  • Бессимптомная паразитемия;
  • Манифестное течение: неспецифический лихорадочный синдром, тошнота, рвота, диарея, головная боль, миалгии, лимфаденит, гепатоспленомегалия;
  • Поражения в области входных ворот: шагома при проникновении через кожу, симптом Романьи при внедрении через слизистую оболочку глаз.

Паразитемия обычно купируется через 4–8 недель, а клинические симптомы разрешаются в 90% случаев.

Хронический американский трипаносомоз

  • Неопределенная (латентная, бессимптомная) форма болезни Шагаса — наблюдается у 60–70% пациентов и продолжается на протяжении всей жизни;
  • Хроническая болезнь Шагаса с поражением сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) — развивается у 30–40% инфицированных спустя 10–30 лет после первичного заражения:
    • Хроническая шагасическая кардиомиопатия — выявляется примерно у трети больных; протекает с диффузным миокардитом, развитием дилатационной кардиомиопатии и сердечной недостаточности;
    • Желудочно-кишечная форма — денервация интрамуральных нервных сплетений ЖКТ приводит к дисфагии, нарушению моторики, расширению пищевода (мегаэзофагус), дилатации ободочной кишки (мегаколон) и упорным запорам;
    • Кардиодигестивная форма (сочетанное поражение).

Тяжесть хронической болезни Шагаса оценивается по классификации Кушнира (Kuschnir): от класса 0 (положительная серология при нормальной ЭКГ и неизмененных размерах сердца) до класса 3 (кардиомегалия с формированием верхушечной аневризмы сердца).

Кожные проявления болезни Шагаса

  • Шагома — эритематозный плотный инфильтрат (воспалительный узел) в месте инокуляции возбудителя в кожу;
  • Симптом Романьи — плотный безболезненный отек век одного глаза с синюшно-багровым оттенком, сопровождающийся унилатеральным конъюнктивитом и регионарной преаурикулярной лимфаденопатией;
  • Схизотрипаниды — диффузная кореподобная (морбиллиформная) пятнисто-папулезная сыпь.

Клинические особенности у особых групп пациентов

Врожденный американский трипаносомоз у новорожденных

  • Недоношенность, низкая масса тела при рождении;
  • Гепатоспленомегалия, желтуха;
  • Тахикардия;
  • Редко: шагомы, кожная сыпь, генерализованные отеки, лимфаденопатия, миокардит, сепсис.

Реактивация болезни Шагаса у пациентов с иммунодефицитом

  • Наблюдается при ВИЧ-инфекции, у реципиентов трансплантатов органов и на фоне медикаментозной иммуносупрессивной терапии;
  • Болезнь Шагаса классифицируется как СПИД-индикаторное заболевание;
  • Наиболее частыми проявлениями реактивации служат поражения центральной нервной системы и сердца;
  • Может манифестировать лихорадкой, болезненными эритематозными узлами и бляшками на коже;
  • Описаны клинические случаи панникулита и высыпаний, напоминающих узловатую эритему;
  • Пациентам с положительной серологией перед назначением иммуносупрессивной терапии требуется регулярный мониторинг уровня паразитемии;
  • При выявлении паразитемии показана немедленная этиотропная терапия.

Каковы осложнения американского трипаносомоза?

  • Реактивация болезни Шагаса — на фоне иммуносупрессии или при терминальной стадии ВИЧ-инфекции;
  • Поражение сердца — дилатационная кардиомиопатия, жизнеугрожающие аритмии, тяжелая застойная сердечная недостаточность;
  • Поражение органов ЖКТ — мегаэзофагус, мегаколон, каловые завалы, кишечная непроходимость;
  • Неврологические осложнения — менингоэнцефалит, псевдотуморозные гранулематозные образования головного мозга.

Как диагностируется американский трипаносомоз?

Скрининг доноров крови, тканей и органов, реципиентов трансплантатов и перед плановой иммуносупрессивной терапией

  • Микроскопия мазка крови и серологические исследования — проводятся рутинно в эндемичных регионах, а также в ряде неэндемичных стран с высокой долей латиноамериканских мигрантов.

Острый, врожденный и реактивированный американский трипаносомоз

  • Обнаружение подвижных паразитов при прямой микроскопии мазка и толстой капли периферической крови;
  • Ксенодиагностика — лабораторные незараженные триатомовые клопы питаются кровью пациента, после чего через 4 недели исследуется содержимое их кишечника на наличие простейших;
  • Бактериологический посев крови на специальные питательные среды;
  • Выявление ДНК T. cruzi методом полимеразной цепной реакции (ПЦР);
  • Биопсия кожи — при гистологическом исследовании в тканях шагомы и очагах поражения кожи при острой или реактивированной форме обнаруживаются внутриклеточные амастиготы (в элементах схизотрипанид паразиты не определяются).

Хронический американский трипаносомоз

  • Серологическая диагностика — для верификации диагноза требуется подтверждение минимум двумя различными методами: реакцией непрямой иммунофлуоресценции (РНИФ), реакцией непрямой гемагглютинации (РНГА) или иммуноферментным анализом (ИФА);
  • ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки;
  • Другие инструментальные исследования по клиническим показаниям (эхокардиография, рентгеноскопия пищевода и ирригоскопия).

В Австралии и Новой Зеландии серологические тесты на болезнь Шагаса выполняет лишь ограниченное число лабораторий, а подтверждающие исследования нередко направляются за рубеж. Службы переливания крови проводят анкетирование доноров, исключая лиц с болезнью Шагаса в анамнезе, родившихся в эндемичных регионах или получавших цельную кровь и ее компоненты в таких зонах. Лица с подтвержденной инфекцией навсегда отстраняются от донорства крови и органов, а лицам из двух других групп требуется подтверждение отрицательного серологического статуса.

Как лечится американский трипаносомоз?

Профилактика в эндемичных районах

  • Санитарное просвещение населения;
  • Энтомологический надзор и контроль численности переносчиков;
  • Обработка жилищ инсектицидами, использование защитных сеток на окна и пологов над кроватями, улучшение жилищных условий;
  • Применение репеллентов и ношение защитной одежды;
  • Вакцины находятся на стадии доклинических и клинических испытаний.

Впервые резистентность триатомовых клопов к инсектицидам пиретроидного ряда была выявлена в 1970-х годах в связи с неудачами дезинсекционных мероприятий, и с тех пор она приобрела масштабный характер.

Профилактика в неэндемичных регионах

  • Лабораторный скрининг доноров крови и органов;
  • Своевременная диагностика и лечение выявленных случаев;
  • Повышение настороженности среди медицинских работников.

Острая фаза

  • Бензнидазол;
  • Нифуртимокс.

Хроническая фаза

  • Целесообразность противопаразитарной этиотропной терапии остается предметом дискуссий;
  • Поддерживающее лечение;
  • Симптоматическая терапия (лечение аритмий, имплантация электрокардиостимулятора, медикаментозная и хирургическая коррекция сердечной недостаточности, дилатации пищевода и толстой кишки).

Каков прогноз при американском трипаносомозе?

Адекватная этиотропная терапия, начатая в острую (паразитемическую) фазу, приводит к излечению практически во всех случаях. Хроническая форма инфекции (а в редких случаях и молниеносная острая) может приводить к летальному исходу: ежегодно в мире регистрируется около 50 000 смертей, из них 12 000 — в странах Латинской Америки.