Что такое менингококковая инфекция?

Менингококковая инфекция — это тяжелое инфекционное заболевание, вызываемое грамотрицательной бактерией Neisseria meningitidis (менингококк). Двумя наиболее распространенными клиническими формами генерализованной инфекции являются менингококковый менингит (поражение оболочек головного и спинного мозга) и менингококцемия (менингококковый сепсис с бактериемией). У пациента может развиться как одна из этих форм, так и их сочетание.

Менингококковая инфекция относится к неотложным медицинским состояниям: при появлении подозрительных симптомов необходимо экстренно обратиться за медицинской помощью или вызвать бригаду скорой помощи. Задержка в оказании квалифицированной помощи даже на несколько часов может привести к летальному исходу. В Новой Зеландии ежегодно регистрируются летальные исходы от менингококковой инфекции, а во время эпидемических вспышек их число возрастает.

Наиболее характерным кожным признаком менингококковой инфекции является локализованная акральная пурпура.

Петехии при менингококковой инфекции

Петехии при менингококковой инфекции

Как передается менингококковая инфекция?

Бактерии Neisseria meningitidis передаются от человека к человеку воздушно-капельным путем при кашле, чихании или тесном контакте.

В большинстве случаев источником инфекции выступают бессимптомные бактерионосители Neisseria meningitidis. Бактерия колонизирует слизистую оболочку носоглотки, однако естественные защитные барьеры организма сдерживают распространение возбудителя за счет выработки антител. Уровень бактерионосительства варьирует в зависимости от возраста и достигает пика (20–40%) среди подростков и молодых людей (15–24 года).

Реже контакт с Neisseria meningitidis приводит к развитию генерализованной формы, когда бактерии проникают в системный кровоток и центральную нервную систему, вызывая менингококцемию и/или менингококковый менингит. Это происходит, если иммунная система не успевает сформировать гуморальный ответ, либо у лиц с дефектами иммунитета.

Кто входит в группу риска?

Большинство пациентов с менингококковой инфекцией ранее были соматически здоровы. Тем не менее выделяют группы пациентов с повышенным риском развития заболевания:

  • Дети в возрасте от 6 месяцев до 4 лет: до 6 месяцев ребенка защищают материнские антитела, а к 4 годам у многих детей уже формируется приобретенный иммунитет ко многим серогруппам Neisseria meningitidis;
  • Лица с дефицитом компонентов комплемента: система комплемента играет критическую роль в лизисе клеточной стенки менингококка;
  • Пациенты после спленэктомии или с функциональным аспленизмом;
  • Лица, получающие иммуносупрессивную терапию, включая системные глюкокортикостероиды (преднизолон) или циклоспорин;
  • Лица, переносящие острую респираторную вирусную инфекцию в текущий момент.

Каковы признаки и симптомы менингококковой инфекции?

Клинические проявления менингококковой инфекции зависят от ее формы. При сочетании менингита и менингококцемии наблюдается перекрест характерных клинических признаков.

Менингококковый менингит

У детей старше 1 года и взрослых:

  • Ригидность затылочных мышц;
  • Выраженная головная боль;
  • Тошнота и рвота центрального генеза (не приносящая облегчения);
  • Боли в шее и спине;
  • Лихорадка и озноб;
  • Светобоязнь (фотофобия);
  • Психомоторное возбуждение, спутанность сознания.

У детей раннего возраста (грудничков):

  • Отказ от груди или бутылочки;
  • Выраженная раздражительность, пронзительный крик;
  • Патологическая сонливость, вялость;
  • Гипертермия;
  • Выбухание и напряжение большого родничка;
  • Монотонный непрекращающийся плач;
  • Судорожный синдром.

Менингококцемия

Кожные проявления:

  • Петехии (сыпь в виде мелких темно-красных или фиолетовых элементов [пурпура], не исчезающих при диаскопии/надавливании) отмечаются в 50–75% случаев;
  • В дебюте может отмечаться транзиторная бледнеющая розеолезная или пятнисто-папулезная сыпь;
  • Элементы быстро трансформируются в более крупные геморрагические пятна неправильной («звездчатой») формы плотной консистенции с некротическим центром (напоминают кровоподтеки);
  • Излюбленная локализация — дистальные отделы конечностей, ягодицы и туловище, с тенденцией к генерализации по всему кожному покрову;
  • В тяжелых случаях наблюдается слияние элементов с формированием обширных участков сухого некроза и сухой гангрены;
  • У части пациентов дерматологические признаки могут отсутствовать в начальной фазе.

Другие клинические симптомы:

  • Острое начало с фебрильной лихорадкой и потрясающим ознобом;
  • Интенсивная головная боль;
  • Менингеальные знаки;
  • Миалгии, интенсивные боли в пояснице и бедрах;
  • Тошнота, рвота;
  • Нарушение сознания вплоть до комы;
  • Судороги;
  • Гемодинамическая нестабильность: выраженная артериальная гипотензия, нарушение периферической микроциркуляции (мраморность кожи), олигурия/анурия;
  • Инфекционно-токсический (септический) шок.

Менингококковые петехии

Менингококковые петехии

Как диагностируется менингококковая инфекция?

Предварительный диагноз менингококкового менингита и менингококцемии выставляется на основании анамнеза и данных клинического осмотра. Для верификации диагноза проводятся посев крови на стерильность и люмбальная пункция. Люмбальная пункция заключается во введении иглы в субарахноидальное пространство поясничного отдела для забора цереброспинальной жидкости (ликвора). Подтверждением бактериального менингита служит нейтрофильный плеоцитоз в ликворе (>5 клеток/мкл, при бактериальных поражениях часто >1000 клеток/мкл с преобладанием нейтрофилов). Окончательный диагноз подтверждается микроскопией мазка ликвора (окраска по Граму выявляет грамотрицательные диплококки), бактериологическим посевом и полимеразной цепной реакцией (ПЦР) на ДНК менингококка.

При подозрении на отек мозга с дислокационным синдромом или при наличии очаговой неврологической симптоматики перед люмбальной пункцией выполняется компьютерная томография (КТ) головного мозга.

Каково лечение менингококковой инфекции?

Ранняя диагностика имеет решающее значение: при фульминантном течении менингококцемии летальный исход может наступить в течение нескольких часов от появления первых симптомов. В начале заболевания у пациента может быть лишь незначительная сыпь без выраженного ухудшения самочувствия. Менингококцемия прогрессирует быстрее большинства других инфекционных процессов. Пациенты с генерализованной формой подлежат экстренной госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) с незамедлительным началом этиотропной антибактериальной и патогенетической терапии.

Препаратом выбора традиционно являлся бензилпенициллин. Однако в связи с появлением пенициллин-резистентных штаммов Neisseria meningitidis золотым стандартом стартовой терапии стали цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим). Тяжелым пациентам эмпирическая терапия назначается незамедлительно, еще до получения микробиологических результатов.

Комплекс интенсивной терапии включает:

  • Инфузионную терапию кристаллоидными и коллоидными растворами для купирования гиповолемического и септического шока;
  • Вазопрессорную поддержку (норадреналин) при стойкой артериальной гипотензии;
  • Трансфузию компонентов крови: свежезамороженной плазмы (СЗП) и тромбоконцентрата при развитии коагулопатии;
  • Респираторную поддержку (оксигенотерапия, при необходимости — ИВЛ).

У пациентов, перенесших тяжелые формы менингококцемии, развиваются обширные некрозы кожи, подкожной клетчатки и глубжележащих тканей. В исходе могут потребоваться некрэктомии, аутодермопластика и ампутации дистальных отделов конечностей.

Каковы осложнения менингококковой инфекции?

Осложнения могут возникать как в острейший период, так и на этапе реконвалесценции. Ряд осложнений несет прямую угрозу жизни:

  • Массивное двустороннее кровоизлияние в надпочечники (синдром Уотерхауса — Фридериксена) с развитием острой надпочечниковой недостаточности;
  • Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром);
  • Инфекционный артрит;
  • Кардиальные поражения (перикардит, миокардит);
  • Неврологический дефицит (нейросенсорная тугоухость, периферическая полинейропатия);
  • Стойкие деформации опорно-двигательного аппарата;
  • Инвалидизирующие ампутации конечностей вследствие гангрены.

Профилактика менингококковой инфекции

Профилактика подразделяется на специфическую иммунопрофилактику (вакцинацию) и экстренную антибактериальную химиопрофилактику среди контактных лиц.

Антибактериальная химиопрофилактика

  • Показана близким контактным лицам в очаге менингококковой инфекции. К контактным относятся:
    • члены семьи и лица, проживающие совместно;
    • контакты по детским дошкольным учреждениям и закрытым коллективам;
    • лица, имевшие контакт с назофарингеальным секретом пациента.
  • Курс химиопрофилактики необходимо начать в кратчайшие сроки, так как риск вторичных случаев наиболее высок в первые дни после выявления первичного больного.
  • Используемые антибиотики: рифампицин, ципрофлоксацин или цефтриаксон.

Иммунопрофилактика

  • Вакцинация против менингококка включена в национальные календари прививок многих стран (Великобритания, Австралия, Канада).
  • Конъюгированные вакцины формируют стойкий иммунологический ответ и Т-клеточную память. По данным Public Health England, поствакцинальный иммунитет после дозы в 12 месяцев угасает к подростковому возрасту, поэтому ревакцинация в старшем детском возрасте обеспечивает более высокий и длительный титр защитных антител [1].
  • Конъюгированные вакцины демонстрируют высокую эффективность: данные по трем менингококковым вакцинам в Великобритании подтверждают эпидемиологическую эффективность 88–98% в течение первого года после введения во всех возрастных когортах от 2 месяцев до 16 лет [2].
  • Вакцинация настоятельно рекомендована группам высокого риска, включая:
    • пациентов с анатомической или функциональной аспленией;
    • пациентов с дефицитом компонентов системы комплемента;
    • путешественников, направляющихся в эндемичные регионы («менингитный пояс» Африки);
    • новобранцев воинских частей;
    • студентов первых курсов, проживающих в общежитиях.

Литература

  1. Changes to the Meningococcal C conjugate (MenC) vaccine schedule 2013 — Q&As for healthcare practitioners. Public Health England.
  2. Meningococcal Serogroup C Conjugate Vaccine datasheet — Medsafe NZ.

Материалы DermNet

Дополнительные ресурсы

Книги по дерматологии