Что такое туберкулез?

Туберкулез (ТБ) — тяжелое бактериальное инфекционное заболевание, вызываемое Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis, микобактерия туберкулеза). Активная системная инфекция при отсутствии своевременной диагностики и терапии может привести к тяжелой инвалидизации и летальному исходу, а также несет эпидемическую опасность для окружающих. К симптомам активной системной инфекции относятся:

  • Лихорадка, ночная потливость;
  • Кашель;
  • Боль в грудной клетке;
  • Отхаркивание мокроты и/или кровохарканье;
  • Слабость, повышенная утомляемость;
  • Снижение массы тела, анорексия.

Туберкулез преимущественно поражает легкие, однако в патологический процесс может вовлекаться любой орган или ткань, включая кожу (туберкулез кожи).

Что такое скрининг на туберкулез?

Скрининг на туберкулез — это клинико-лабораторное и рентгенологическое обследование пациентов, не имеющих клинических признаков активного заболевания. Цель скрининга — выявление латентной туберкулезной инфекции (ЛТИ) и назначение превентивной химиотерапии до перехода процесса в активную манифестную форму.

Что такое латентная туберкулезная инфекция?

Латентная туберкулезная инфекция (ЛТИ) — состояние стойкого иммунного ответа на антигены M. tuberculosis при отсутствии клинических и рентгенологических проявлений активного туберкулеза. Иммунная система сдерживает размножение микобактерий внутри гранулем, но не элиминирует их полностью. У иммунокомпетентных лиц микобактерии могут персистировать в организме десятилетиями, не вызывая заболевания. Пациенты с латентной формой не выделяют бактерии в окружающую среду и не заразительны.

При нарушении равновесия между иммунной системой хозяина и возбудителем (например, на фоне приема иммуносупрессивных препаратов или таргетной терапии, такой как генно-инженерные биологические препараты (ГИБП)) латентная инфекция может реактивироваться с развитием генерализованного или органного туберкулеза.

Кто входит в группу риска по туберкулезу?

Активная и латентная формы туберкулеза относительно редко встречаются в развитых странах, однако определенные группы населения подвержены повышенному риску. Факторы риска инфицирования включают:

  • Тесный бытовой или профессиональный контакт с больным активной формой туберкулеза;
  • Проживание в эндемичных регионах или посещение стран с высоким бременем туберкулеза;
  • Пребывание в местах организованного скопления людей и пенитенциарных учреждениях (дома престарелых, хосписы, отделения длительного пребывания, исправительные колонии);
  • Профессиональная деятельность в медицинских организациях и клинических лабораториях.

Показания к проведению скрининга на туберкулез

Скрининг показан лицам с высоким риском инфицирования, а также пациентам с риском реактивации скрытой инфекции. К показаниям относятся:

Методы скрининга на туберкулез

После сбора детального анамнеза и физикального осмотра выполняются основные скрининговые исследования:

  • Рентгенография или цифровая флюорография органов грудной клетки (ОГК);
  • Туберкулиновая кожная проба (реакция Манту с 2 ТЕ);
  • Анализы крови на высвобождение гамма-интерферона (IGRA-тесты, у взрослых и детей из групп риска).

Кожные пробы и лабораторные IGRA-тесты положительны как при латентной инфекции, так и при активном процессе, свидетельствуя о сенсибилизации Т-лимфоцитов к антигенам микобактерий.

Интерпретация результатов требует комплексного клинического подхода, и при наличии симптомов могут потребоваться дополнительные микробиологические и томографические методы обследования.

Рентгенография органов грудной клетки

О наличии перенесенной или латентной инфекции на рентгенограмме могут свидетельствовать следующие признаки:

  • Очаги локального фиброза;
  • Апикальные (верхушечные) плевральные наслоения и рубцовые изменения;
  • Сглаженность реберно-диафрагмального синуса;
  • Обызвествление (кальцинаты в легких или внутригрудных лимфоузлах — комплекс Гона);
  • Плевральные шварты (утолщение плевры).

При активном туберкулезе визуализируются инфильтраты, каверны (полости распада), диссеминация. У многих пациентов с латентной туберкулезной инфекцией рентгенограмма органов грудной клетки остается полностью нормальной.

Туберкулинодиагностика (кожная проба Манту)

Туберкулиновая кожная проба Манту проводится с использованием очищенного туберкулинового аллергена (PPD). Препарат представляет собой очищенную белковую фракцию фильтрата культуры микобактерий, не содержит живых микроорганизмов и не способен вызвать заражение туберкулезом. Манипуляцию выполняет сертифицированный медицинский персонал.

  • Проба проводится строго внутрикожно, обычно на средней трети внутренней поверхности предплечья.
  • Кожа предварительно обрабатывается антисептиком (спиртовой салфеткой).
  • Вводится 0,1 мл раствора (2 ТЕ), что приводит к формированию папулы в виде «лимонной корочки» диаметром 6–10 мм.

Оценка результатов проводится через 48–72 часа. Прозрачной миллиметровой линейкой измеряется поперечный диаметр пальпируемого инфильтрата (папулы), а не зона эритемы. Результат трактуется как отрицательный (отсутствие инфильтрата или уплотнение менее 5 мм) либо положительный (инфильтрат 5 мм и более, в зависимости от клинической группы риска). Выраженные реакции могут сопровождаться формированием пузырей, некроза и сохраняться неделями, оставляя временную пигментацию или рубец. Поствакцинальный иммунитет после иммунизации вакциной БЦЖ (BCG) также может обуславливать положительную пробу Манту.

Гиперергические реакции на пробу Манту

Реакция на пробу Манту

Реакция на пробу Манту

Реакция на пробу Манту

Реакция на пробу Манту

Анализы крови (IGRA-тесты)

К стандартным лабораторным исследованиям относятся тесты высвобождения гамма-интерферона (Interferon-Gamma Release Assays, IGRA), такие как QuantiFERON-TB Gold Plus™ и T-SPOT.TB. Ключевое преимущество IGRA-тестов перед пробой Манту — отсутствие ложноположительных реакций после предшествующей вакцинации БЦЖ, так как в тестах используются специфические антигены (ESAT-6, CFP-10). К недостаткам относятся техническая сложность исполнения и высокая стоимость.

Результаты формулируются как положительный (высокая вероятность инфекции), отрицательный (инфекция маловероятна) или неопределенный (сомнительный). Неопределенные результаты чаще наблюдаются у пациентов с выраженным иммунодефицитом, на фоне приема высоких доз системных кортикостероидов и противомалярийных препаратов. В таких случаях исследование рекомендуется повторить через определенный промежуток времени.

Если результаты отрицательные, исключен ли туберкулез?

Отрицательный результат скрининговых тестов не дает стопроцентной гарантии отсутствия инфекции у лиц с тяжелым клеточным иммунодефицитом («анергия»). Пациентам из групп риска реактивации (например, получающим анти-ФНО терапию) рекомендован регулярный повторный скрининг.

Тактика при положительном результате скрининга

При положительном результате любого из скрининговых тестов пациент должен быть немедленно направлен на консультацию к врачу-фтизиатру. Проводится углубленное обследование (КТ органов грудной клетки, микроскопия и посев мокроты на микобактерии, ПЦР-диагностика) для разграничения активного туберкулеза и ЛТИ.

Лечение показано как пациентам с верифицированным активным туберкулезом, так и лицам с латентной туберкулезной инфекцией перед началом запланированной иммуносупрессивной терапии.

Химиопрофилактика ЛТИ обычно включает монотерапию изониазидом в течение 6–9 месяцев, применение рифампицина в течение 3–4 месяцев или их комбинированные схемы. Клинические протоколы могут корректироваться с учетом профиля пациента, функции печени и беременности.

Как часто следует повторять скрининг?

Пациентам, непрерывно получающим иммуносупрессивные препараты (особенно ГИБП и ингибиторы янус-киназ), а также лицам, сохраняющим контакт с туберкулезной инфекцией, скрининговое обследование рекомендуется проходить ежегодно.

Список литературы

  • Campos-Outcalt D. Screening for tuberculosis: updated recommendations. J Fam Pract. 2017;66(12):755-7. PubMed
  • Felber A, Graninger W. Weakly positive tests and chronologic variation of the QuantiFERON assay: a retrospective appraisal of usefulness. Tuberculosis (Edinb) 2013; 93: 647–53. doi: 10.1016/j.tube.2013.07.006. PubMed
  • Helwig U, Müller M, Hedderich J, Schreiber S. Corticosteroids and immunosuppressive therapy influence the result of QuantiFERON TB Gold testing in inflammatory bowel disease patients. J Crohns Colitis 2012; 6: 419–24. doi:10.1016/j.crohns.2011.09.011. PubMed

Материалы DermNet

Дополнительные ресурсы

  • Tuberculosis (TB) – CDC
  • Tuberculosis – Министерство здравоохранения Новой Зеландии
  • Hydroxychloroquine throws off Quantiferon-TB Gold results, study finds. Rheumatology News. June 4 2018. Journal.

Книги по дерматологии