Туберкулез кожи вызывается инфицированием микобактериями туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis). Существуют различные подходы к классификации этой инфекции. Традиционно заболевание разделяют на первичный туберкулез (при отсутствии предшествующего контакта с возбудителем) и вторичный туберкулез, возникающий в результате реинфекции или эндогенной реактивации.
Гистологическая картина туберкулеза кожи
Первичная инокуляция микобактерий туберкулеза может манифестировать изъязвлением эпидермиса, псевдоэпителиоматозной гиперплазией и формированием плотного дермального инфильтрата, богатого нейтрофилами (рисунок 1). Диссеминированный туберкулез кожи и милиарно-язвенный туберкулез кожи и слизистых оболочек в ранних очагах обычно демонстрируют аналогичную нейтрофильную реакцию. Со временем у пациентов с сохранным клеточным иммунитетом нейтрофилы замещаются клетками хронического воспаления с формированием гранулематозного некротизирующего воспаления, окруженного выраженным валиком из лимфоцитов (что типично для такого клинического подтипа, как бородавчатый туберкулез кожи). На рисунках 2, 3 и 4 представлен один и тот же препарат, демонстрирующий характерное некротизирующее гранулематозное воспаление с перифокальной лимфоцитарной реакцией при последовательно увеличивающемся увеличении. Микобактерии туберкулеза, как правило, легко выявляются в ранних нагноительных экссудативных очагах, но их обнаружение крайне затруднено при сформированных зрелых гранулемах.
Туберкулезная волчанка (lupus vulgaris) является наиболее частой клинической формой вторичного туберкулеза кожи; при ней определяются четко очерченные эпителиоидноклеточные гранулемы с гигантскими клетками Пирогова — Лангханса, поясом из клеток хронического воспаления и центральным казеозным некрозом (рисунки 2–4). В типичных случаях некроз выражен значительно слабее, чем в представленном иллюстративном материале.
Скрофулодерма (колликвативный туберкулез кожи) характеризуется гистологической картиной, схожей с рисунками 2 и 4, однако при ней часто наблюдаются изъязвление поверхности эпидермиса и выраженная гнойная экссудация, обусловленные спаиванием и прорывом пораженных лимфатических узлов наружу через свищевые ходы.
Рисунок 1
Рисунок 2
Рисунок 3
Рисунок 4
Специальные методы исследования
Микобактерии в биоптатах кожи можно верифицировать при окраске по Цилю — Нильсену (кислотоустойчивые бактерии), однако в зрелых туберкулоидных гранулемах найти их бывает чрезвычайно сложно, и во многих случаях они не определяются вовсе. Бактериологическое исследование (посев) является высокоспецифичным методом, но ожидание результатов может занять несколько месяцев. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) обеспечивает быструю диагностику, однако ее чувствительность может быть невысокой при олигобациллярных (пауцибациллярных) формах туберкулеза кожи.
Дифференциальная патоморфологическая диагностика
Гранулематозный сифилис (третичный), глубокие микозы, лейшманиоз — для надежной дифференциации в сомнительных случаях могут потребоваться ПЦР-диагностика и микробиологические посевы.
Туберкулоидная лепра — ключевыми диагностическими маркерами служат инфильтрация нервных волокон гранулемами и минимально выраженный некроз (или его отсутствие). Для лепры также более характерно обилие плазматических клеток. Для верификации могут потребоваться ПЦР или культуральные тесты.
Саркоидоз — гранулемы («штампованные», саркоидные) обычно лишены казеозного некроза, хотя в их центре может выявляться умеренная фибриноидная дистрофия, способная затруднять дифференциальную диагностику. В отличие от туберкулеза, при саркоидозе гранулемы «голые», то есть лишены плотного лимфоцитарного вала по периферии (рисунки 1, 2). ПЦР и посевы имеют решающее значение для исключения микобактериальной этиологии процесса.
Список литературы
- Weedon’s Skin Pathology (Third edition, 2010). David Weedon
- Pathology of the Skin (Fourth edition, 2012). McKee PH, J. Calonje JE, Granter SR
Дополнительные материалы на DermNet