Что такое ВИЧ?

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) — это ретровирусная инфекция, которая вызывает приобретенный иммунодефицит хозяина за счет снижения количества CD4+ Т-лимфоцитов.

Без надлежащего лечения заболевание со временем прогрессирует в терминальную стадию — синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД).

У кого развиваются кожные заболевания при ВИЧ?

Дерматологические заболевания чрезвычайно распространены при ВИЧ-инфекции и поражают около 90% всех людей, живущих с ВИЧ. Эти состояния могут быть как специфичными для ВИЧ, так и типичными дерматозами, встречающимися в общей популяции.

Частота кожных проявлений обычно возрастает по мере прогрессирования ВИЧ-инфекции и угасания иммунной функции, приводя к значительному ухудшению качества жизни и росту заболеваемости. Следовательно, раннее распознавание кожных симптомов и обследование пациентов позволяют своевременно диагностировать ВИЧ-инфекцию и начать терапию.

Что вызывает поражения кожи при ВИЧ?

Приобретенный иммунодефицит, ассоциированный с ВИЧ, подвергает пациентов повышенному риску развития множества кожных заболеваний, включая злокачественные новообразования и инфекции.

Сами антиретровирусные препараты также могут выступать этиологическим фактором, вызывая лекарственные реакции и повышая риск фотосенсибилизации.

Какие типы кожных заболеваний встречаются при ВИЧ?

Инфекции

Для пациентов характерна повышенная восприимчивость к бактериальным, вирусным, грибковым и паразитарным инфекциям, которые могут возникать на различных стадиях заболевания.

Бактериальные инфекции

Стрептококковые и стафилококковые инфекции кожи могут протекать значительно тяжелее, чем в общей популяции, и чаще ассоциированы с метициллин-резистентным золотистым стафилококком (MRSA). К ним относятся:

Сифилис может проявляться безболезненным твердым шанкром или язвой в генитальной области (первичный период) либо распространенной сыпью с системной симптоматикой (вторичный период). Наличие шанкра существенно увеличивает риск передачи ВИЧ половым путем.

Бациллярный ангиоматоз — менее распространенная инфекция, обычно наблюдаемая только у пациентов с иммунодефицитом. Она вызывается двумя видами бактерий рода Bartonella и проявляется папулонодулярной сыпью с гиперпигментированными красными или фиолетовыми очагами. При ВИЧ-инфекции они могут прогрессировать с формированием крупных подкожных узлов и ошибочно приниматься за узловатую форму саркомы Капоши (злокачественную опухоль).

Другие бактериальные инфекции:

Вирусные инфекции

Во время синдрома острой ВИЧ-инфекции (в первые недели после инфицирования) у пациентов может развиваться симметричная макулопапулезная эритематозная экзантема с поражением лица, ладоней, подошв, туловища и конечностей в сочетании с общевирусными симптомами. Также могут наблюдаться язвы на коже и слизистых оболочках.

Вирус простого герпеса (ВПГ) — наиболее частая вирусная инфекция при ВИЧ; она часто протекает тяжело и рецидивирует. Инфекция проявляется сгруппированными болезненными везикулами, преимущественно в периоральной (губы) или генитальной зоне, хотя высыпания могут возникнуть на любом участке. Аналогично, инфекция, вызванная вирусом ветряной оспы (Varicella Zoster) («опоясывающий лишай»), вызывает болезненную везикулезную сыпь, обычно с дерматомным распределением или генерализованную на фоне иммуносупрессии. Она может иметь затяжное, рефрактерное к терапии течение и сопровождаться выраженным болевым синдромом.

Контагиозный моллюск вызывается поксвирусом и характеризуется мелкими округлыми папулами цвета нормальной кожи. Несмотря на то, что обычно это заболевание детского возраста, оно нередко и на ранних этапах поражает взрослых с ВИЧ-инфекцией. По сравнению с общей популяцией, у пациентов с ВИЧ элементы могут быть крупнее, многочисленнее и локализуются преимущественно на лице и в области половых органов.

Вирус папилломы человека (ВПЧ) широко распространен среди пациентов с ВИЧ и часто персистирует, несмотря на высокоактивную антиретровирусную терапию (ВААРТ). Помимо развития вульгарных и аногенитальных бородавок, а также редкого состояния — приобретенной верруциформной эпидермодисплазии, онкогенные штаммы вируса обусловливают повышенный риск малигнизации (особенно рака ротовой полости и прямой кишки). Заболеваемость злокачественными опухолями растет по мере увеличения продолжительности жизни пациентов с ВИЧ.

Волосистая лейкоплакия полости рта характеризуется персистирующими бессимптомными белыми бляшками на языке и вызывается вирусом Эпштейна — Барр. Данное состояние наблюдается практически исключительно у лиц с иммунодефицитом, а при ВИЧ-инфекции — как правило, при снижении уровня CD4-лимфоцитов ниже 200–300 кл/мкл. Это одно из СПИД-индикаторных заболеваний.

Распространенный контагиозный моллюск при ВИЧ-инфекции

Волосистая лейкоплакия полости рта с типичными белыми складчатыми бляшками

Приобретенная верруциформная эпидермодисплазия при ВИЧ-инфекции

Посмотреть больше изображений

Грибковые инфекции (Микозы)

При ВИЧ-инфекции на разных стадиях иммунодефицита встречается широкий спектр грибковых поражений. Такие распространенные клинические формы, как дерматофития (любой локализации), онихомикоз и кандидозные инфекции, могут манифестировать рано, но при ВИЧ они чаще протекают тяжело, имеют атипичный характер и хуже поддаются стандартной терапии.

Малассезиозный фолликулит (Pityrosporum-фолликулит) и разноцветный лишай вызываются дрожжеподобными грибами рода Malassezia, являющимися частью нормальной микробиоты кожи. Фолликулит проявляется акнеподобным воспалением вокруг волосяных фолликулов, тогда как разноцветный лишай приводит к появлению гипер- или гипопигментированных пятен на коже.

При снижении уровня CD4 менее 300 кл/мкл могут возникать оппортунистические инфекции, являющиеся важными маркерами СПИДа. Кандидоз (вызываемый видами Candida), приводящий к поражению полости рта или вульвовагиниту, может возникать на ранних этапах, а при выраженном иммунодефиците — распространяться на пищевод.

Системные (глубокие) микозы представляют собой группу как эндемичных, так и оппортунистических грибковых инфекций, и поражение кожи при них может служить индикатором диссеминации процесса. Дерматологические проявления этих заболеваний существенно варьируют у разных пациентов и зависят от возбудителя; для верификации диагноза обычно требуются биопсия кожи и посев крови.

К системным микозам, ассоциированным с ВИЧ, относятся:

Паразитарные инвазии

Злокачественные новообразования

Люди, живущие с ВИЧ, имеют повышенный риск развития злокачественных новообразований кожи вследствие нарушения противоопухолевого иммунного ответа.

До широкого внедрения ВААРТ СПИД-индикаторная саркома Капоши была наиболее частой опухолью среди пациентов с ВИЧ; ее развитие ассоциировано с вирусом герпеса человека 8-го типа (ВГЧ-8). Она типично проявляется безболезненными багрово-красными или синюшными очагами на любом участке тела и тесно связана со снижением уровня CD4-клеток.

Риск развития плоскоклеточного рака кожи и базальноклеточного рака у пациентов с ВИЧ увеличен в два раза по сравнению с общей популяцией. Повышение уровня CD4 и прием ВААРТ не оказывают защитного эффекта в отношении этих новообразований. Имеются противоречивые данные о связи ВИЧ с меланомой, однако при ее возникновении опухоль, как правило, характеризуется агрессивным течением и повышенной летальностью.

Т-клеточные и В-клеточные лимфомы кожи представляют собой гетерогенную группу заболеваний, частота которых также возрастает на фоне ВИЧ-инфекции.

К специфическим кожным лимфомам относятся:

Воспалительные дерматозы

Псориаз, себорейный дерматит и экзема широко распространены в общей популяции. У людей, живущих с ВИЧ, они зачастую протекают тяжелее, устойчивы к терапии и склонны к вторичному инфицированию.

Псориаз при ВИЧ-инфекции чаще имеет атипичную морфологическую картину, что затрудняет диагностику. Он может остро обостряться и прогрессировать в эритродермию по мере угнетения иммунитета.

Себорейный дерматит — самое частое кожное заболевание у людей с ВИЧ, хотя его распространенность снизилась с широким применением ВААРТ. Зачастую он резистентен к стандартной терапии до тех пор, пока не восстановится иммунный статус.

Зудящая папулезная сыпь и эозинофильный фолликулит представляют собой распространенные высыпания с выраженным зудом, которые встречаются преимущественно при ВИЧ-инфекции. Зудящая папулезная сыпь может быть первым проявлением ВИЧ у внешне бессимптомного пациента. В то же время эозинофильный фолликулит, как правило, развивается только при уровне CD4 < 300 кл/мкл, что делает его важным диагностическим маркером прогрессирующего заболевания.

Другие воспалительные состояния:

Эозинофильный фолликулит при ВИЧ-инфекции

Другие дерматологические состояния

Тяжелые кожные нежелательные лекарственные реакции, включая кореподобную токсикодермию, синдром Стивенса — Джонсона (ССД), токсический эпидермальный некролиз (ТЭН) и DRESS-синдром (лекарственную реакцию с эозинофилией и системными симптомами), возникают при ВИЧ-инфекции значительно чаще. Это связано с иммунной дисрегуляцией и сопутствующей полипрагмазией; некоторые антиретровирусные средства и антибиотики (в частности, ко-тримоксазол) характеризуются особенно высокой частотой реакций гиперчувствительности.

Реакции фотосенсибилизации, включая позднюю кожную порфирию и хронический актинический дерматит, описаны у ряда пациентов с продвинутыми стадиями ВИЧ. Патофизиология этих состояний до конца не изучена.

Липодистрофия обусловлена потерей подкожно-жировой клетчатки. Ее развитие может быть связано как с самой ВИЧ-инфекцией, так и с приемом препаратов для ее лечения.

Другие состояния кожи:

Как различаются кожные проявления при ВИЧ у людей с разными типами кожи?

Эритему сложнее визуализировать на темной коже. В Южной Африке было отмечено, что у темнокожих пациентов чаще встречаются актиническая лихеноидная лейкомеланодермия ВИЧ и приобретенная верруциформная эпидермодисплазия.

Как диагностируются кожные заболевания при ВИЧ?

Многие состояния с типичной морфологией элементов могут быть диагностированы клинически или при помощи простых исследований. Однако у пациентов с иммуносупрессией дерматозы часто имеют атипичное течение, поэтому для верификации диагноза нередко требуется биопсия кожи с проведением гистологического исследования и микробиологического/микологического посева биоптата.

В чем заключается лечение?

Оптимальное ведение пациентов требует своевременной диагностики ВИЧ-инфекции и безотлагательного назначения антиретровирусной терапии для коррекции иммунодефицита. Поскольку ВИЧ в настоящее время неизлечим, ВААРТ обычно проводится пожизненно.

В остальном терапия направлена на лечение конкретного дерматологического заболевания.

Каков прогноз при поражениях кожи на фоне ВИЧ?

Благодаря широкой доступности ВААРТ продолжительность жизни людей с ВИЧ неуклонно растет. Соответственно, улучшается и прогноз в отношении дерматозов, ассоциированных с низким уровнем CD4-лимфоцитов, так как многие из них резистентны к терапии без восстановления иммунного статуса.

Без проведения ВААРТ ВИЧ-инфекция неизбежно прогрессирует до стадии СПИДа и развития фатальных осложнений. Злокачественные опухоли и генерализованные оппортунистические инфекции сопровождаются высоким уровнем смертности.

Посмотреть галерею изображений