Что такое первичная кожная анапластическая крупноклеточная лимфома?

Первичная кожная анапластическая крупноклеточная лимфома (пкАККЛ, pcALCL) — это редкая форма индолентной Т-клеточной лимфомы кожи (ТКЛК), характеризующаяся накоплением CD30+ атипичных лимфоцитов в дерме. Данная патология классифицируется как первичное кожное CD30-позитивное лимфопролиферативное заболевание.

 

 

 

Кто входит в группу риска?

Первичная кожная анапластическая крупноклеточная лимфома может развиваться у представителей обоих полов, всех возрастов и рас. Однако пкАККЛ значительно чаще поражает мужчин, чем женщин (соотношение 3:1), а большинство пациентов находятся в возрасте от 50 до 70 лет. В литературе также описаны единичные случаи заболевания у детей, включая врожденные формы.

Каковы причины развития заболевания?

Этиопатогенез первичных кожных CD30-позитивных лимфопролиферативных заболеваний остается до конца не изученным. Сигнальный путь CD30 регулирует пролиферацию и выживаемость лимфоидных клеток. Некоторые исследования указывают на сужение нормального репертуара Т-клеточных рецепторов в периферической крови. Другие гипотезы связывают развитие процесса с реактивными механизмами, индуцирующими гиперэкспрессию CD30.

Каковы клинические проявления?

  • пкАККЛ обычно манифестирует в виде быстрорастущего солитарного узла или бляшки.
  • Элемент, как правило, имеет окраску от красной до синюшно-багровой (фиолетовой), диаметр не менее 2 см и часто подвергается изъязвлению.
  • Множественные локализованные сгруппированные или генерализованные узлы встречаются в 20% случаев.
  • Очаги при пкАККЛ чаще всего субъективно бессимптомны.
  • Поражаться может любой участок кожного покрова, включая слизистые оболочки, однако наиболее часто патологический процесс локализуется в верхней половине туловища, на голове и шее.
  • Общее состояние пациентов остается удовлетворительным: симптомы интоксикации (В-симптомы), такие как лихорадка, потеря массы тела или профузная ночная потливость, отсутствуют.

 

 

 

Дерматоскопические признаки

  • Периферические древовидно ветвящиеся и полиморфные сосуды
  • Розово-желтый бесструктурный фон

Каковы осложнения первичной кожной анапластической крупноклеточной лимфомы?

  • Экстракутанное распространение: вовлечение регионарных лимфатических узлов наблюдается в 10% случаев; висцеральное поражение встречается редко и развивается в сроки от 2 месяцев до 10 лет после установления первичного диагноза.
  • Ассоциация с лимфоматоидным папулезом.
  • Снижение качества жизни пациента.

Как устанавливается диагноз?

Постановка диагноза пкАККЛ требует сопоставления анамнеза, клинической картины и результатов гистологического и иммуногистохимического исследований. Определение стадии заболевания основывается на классификации TNM (Tumour, Nodes, Metastases) для Т-клеточных лимфом кожи.

Рекомендуемый диагностический алгоритм включает:

  • Биопсию кожи для патоморфологического и иммуногистохимического исследований:
    • Пласты крупных полигональных атипичных клеток, экспрессирующих CD30, занимающие всю дерму и нередко распространяющиеся в подкожно-жировую клетчатку;
    • Частая инвазия в лимфатические сосуды дермы;
    • Наличие характерных hallmark-клеток (клеток с почковидными или подковообразными ядрами);
    • Псевдокарциноматозная гиперплазия эпидермиса [см. Псевдокарциноматозная гиперплазия при анапластической крупноклеточной лимфоме];
    • Не менее 75% опухолевых клеток должны быть CD30-позитивными;
  • Исследование реаранжировки (клональности) генов Т-клеточного рецептора (TCR): моноклональная перестройка TCR выявляется в 60–100% случаев;
  • Клинический анализ крови с развернутой лейкоцитарной формулой;
  • Биохимический анализ крови расширенный;
  • Определение уровня лактатдегидрогеназы (ЛДГ);
  • КТ с контрастным усилением и/или ПЭТ-КТ для оценки распространенности и стадирования заболевания;
  • Эксцизионную биопсию метаболически активных или подозрительных лимфатических узлов размером более 1,5 см;
  • Трепанобиопсию костного мозга, проведение которой показано при мультифокальных генерализованных высыпаниях, гематологических отклонениях в периферической крови или признаках внекожного распространения опухоли.

Дифференциальный диагноз

  • Системная анапластическая крупноклеточная лимфома с вторичным поражением кожи;
  • Трансформированный грибовидный микоз;
  • Другие системные Т-клеточные лимфомы с вовлечением кожи, включая лимфому Ходжкина и Т-клеточный лейкоз/лимфому взрослых;
  • Лимфоматоидный папулез (может иметь идентичную гистологическую картину);
  • Узловатая реактивная лимфоидная гиперплазия кожи вследствие укусов насекомых, чесотки, приема лекарственных средств или инфекций [см. Псевдолимфома кожи].

Методы лечения

При солитарных или немногочисленных очагах первичной кожной анапластической крупноклеточной лимфомы методами выбора являются хирургическое иссечение или лучевая терапия.

При распространенном кожном процессе или поражении регионарных лимфатических узлов применяются следующие подходы:

  • Брентуксимаб ведотин — конъюгат моноклонального анти-CD30 антитела с цитотоксическим агентом монометилауристатином E; препарат предпочтителен, однако у 65% пациентов на фоне терапии развивается периферическая полинейропатия;
  • Другие системные средства — метотрексат, бексаротен, пралатрексат (синтетический аналог метотрексата).

Многокомпонентная полихимиотерапия (например, режим CHOP) не считается терапией первой линии из-за высокой частоты быстрых рецидивов и выраженной токсичности по сравнению с альтернативными вариантами системного лечения.

Прогноз и течение

Первичная кожная анапластическая крупноклеточная лимфома обычно имеет индолентное течение, несмотря на выраженный цитологический атипизм и злокачественный вид биоптата. Показатель 5-летней выживаемости достигает 95%, однако может снижаться до 50% при генерализованном поражении кожи или экстракутанной диссеминации.

Частичная или полная спонтанная регрессия очагов пкАККЛ отмечается у 20–40% пациентов в течение в среднем 2 месяцев (от 1 до 6 месяцев).

Благоприятные прогностические факторы:

  • Возраст моложе 60 лет;
  • Спонтанная регрессия элементов.

Неблагоприятные прогностические факторы:

  • Возраст старше 60 лет;
  • Обширное поражение конечностей, особенно нижних;
  • Экстракутанное распространение опухолевого процесса.

Пациентам показано длительное динамическое диспансерное наблюдение для раннего выявления рецидивов или экстракутанного прогрессирования. Рецидивы возникают почти в 50% случаев. Распространение за пределы кожи регистрируется у 25% пациентов с рецидивом, причем у половины из них процесс ограничивается регионарными лимфатическими узлами.