Что такое таларомикоз?

Таларомикоз — это инфекционное заболевание, вызываемое термически диморфным грибом Talaromyces marneffei. Ранее данная патология называлась пенициллиозом, так как возбудитель исходно носил имя Penicillium marneffei; реклассификация микроорганизма произошла в 2011 году.

Кто в группе риска по развитию таларомикоза?

Таларомикоз регистрируется практически исключительно у детей и взрослых с выраженным иммунодефицитом. Впервые инфекция была диагностирована в конце 1980-х и 1990-х годах у пациентов с ВИЧ/СПИДом в тропических регионах Юго-Восточной Азии. Таларомикоз классифицируется как СПИД-индикаторное заболевание и относится к IV клинической стадии ВИЧ-инфекции. Описаны также случаи его манифестации на фоне воспалительного синдрома восстановления иммунитета (ВСВИ / IRIS).

К эндемичным странам относятся Вьетнам, Таиланд, Филиппины, Тайвань, Гонконг, южные регионы Китая и Индия. Случаи заболевания у туристов регистрируются во многих неэндемичных регионах мира, включая Австралию, США, страны Европы и Великобританию.

Благодаря широкому внедрению высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ), таларомикоз стал все чаще выявляться у ВИЧ-отрицательных пациентов. У взрослых пациентов из этой группы инфицирование обычно ассоциировано со следующими состояниями:

  • Аутоиммунные заболевания, сопровождающиеся нарушением клеточного иммунитета, такие как системная красная волчанка и смешанное заболевание соединительной ткани;
  • Аутоиммунные патологии, требующие иммуносупрессивной терапии, включая первичный билиарный цирроз и аутоиммунную гемолитическую анемию;
  • Гематологические злокачественные новообразования (например, неходжкинские лимфомы, макроглобулинемия Вальденстрема), а также состояние после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток;
  • Трансплантация солидных органов (в особенности почек);
  • Синдром приобретенного иммунодефицита у взрослых, обусловленный продукцией нейтрализующих аутоантител к интерферону-гамма;
  • Терапия таргетными и биологическими препаратами, в частности ингибиторами киназ (например, руксолитиниб, сорафениб) и моноклональными антителами против CD30 и CD20 (например, ритуксимаб, обинутузумаб).

При выявлении таларомикоза у ВИЧ-отрицательных детей (после исключения вторичной иммуносупрессии) следует заподозрить врожденный первичный иммунодефицит. Заболевание зарегистрировано у детей со следующими диагнозами:

Предполагается генетическая предрасположенность к инфекции: установлены ассоциации с определенными аллелями HLA, преимущественно у лиц восточно- и юго-восточноазиатского происхождения.

Что вызывает таларомикоз?

Возбудителем является Talaromyces marneffei — почвенный гриб, естественным резервуаром которого служат дикие бамбуковые крысы, их экскременты и почва вокруг их нор. Заражение человека происходит преимущественно в сезон дождей путем ингаляции конидий из сельскохозяйственной пыли и почвы. Инкубационный период острой инфекции составляет от 1 до 3 недель, однако реактивация латентной инфекции может произойти спустя годы после выезда из эндемичного региона.

Каковы клинические проявления таларомикоза?

Таларомикоз может протекать как локализованная или диссеминированная инфекция. Первичным очагом обычно служат легкие, где процесс может оставаться изолированным.

К системным симптомам диссеминированного таларомикоза относятся:

  • Неспецифические конституциональные симптомы: гектическая лихорадка, профузная ночная потливость, прогрессирующая потеря массы тела и выраженная слабость;
  • Респираторные нарушения: кашель и одышка;
  • Генерализованная лимфаденопатия, гепатоспленомегалия;
  • Желудочно-кишечные расстройства (диарея, абдоминальные боли);
  • Неврологические расстройства: спутанность сознания, психомоторное возбуждение или угнетение сознания.

Кожные проявления таларомикоза

Поражения кожи встречаются у 70% пациентов с таларомикозом на фоне ВИЧ/СПИДа и нередко служат манифестным признаком диссеминации процесса. Патогномоничными являются папулы с центральным пупковидным вдавлением (умбиликацией) или некрозом, локализующиеся преимущественно на коже лица, волосистой части головы и верхней трети туловища. Также могут выявляться узлы, подкожные абсцессы, пустулы, псевдокистозные образования и изъязвления.

При таларомикозе, развившемся на фоне синдрома восстановления иммунитета (ВСВИ), высыпания часто носят атипичный характер: наблюдаются веррукозные (бородавчатые) очаги, эритематозные папулы или бляшки.

У ВИЧ-отрицательных пациентов кожные покровы вовлекаются примерно в 40% случаев. Клиническая картина может включать реактивные дерматозы, такие как синдром Свита (острый фебрильный нейтрофильный дерматоз).

У ВИЧ-отрицательных детей изолированные кожные поражения наблюдаются редко.

Узлы на коже лица при таларомикозе

Каковы осложнения таларомикоза?

Диагностика таларомикоза часто затягивается, особенно у ВИЧ-отрицательных лиц в неэндемичных регионах. После генерализации инфекция приобретает молниеносное прогрессирующее течение.

Диссеминированный процесс может поражать костный мозг, вызывая анемию и тромбоцитопению, а также кости и суставы с формированием обширных остеолитических очагов. У ВИЧ-инфицированных лиц таларомикоз часто ассоциирован с другими оппортунистическими ко-инфекциями (туберкулез, атипичные микобактериозы), что затрудняет и задерживает своевременную постановку диагноза.

Как диагностируется таларомикоз?

В общем и биохимическом анализах крови выявляются лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево (нейтрофилез), анемия, тромбоцитопения, выраженное повышение уровней С-реактивного белка (СРБ) и СОЭ, а также цитолитический или холестатический синдром (повышение печеночных трансаминаз и билирубина).

При рентгенографии и КТ органов грудной клетки обнаруживаются инфильтраты, очаговые тени, милиарные высыпания, кавитация легочной ткани и плевральный выпот.

Верификация диагноза требует прямого подтверждения наличия возбудителя:

  • Микологический посев (культуральное исследование) — золотой стандарт. Гриб может быть выделен из крови, костного мозга или биоптатов кожи. Культивирование занимает от 2 до 4 недель. Идентификация основывается на характерном морфологическом фенотипе колоний и феномене термодиморфизма при смене температурного режима инкубации.
  • Микроскопия и цитологическое исследование: дрожжеподобные клетки могут визуализироваться при микроскопии мазков периферической крови, мазков-отпечатков биоптатов кожи или лимфатических узлов. При гистологическом исследовании биоптата кожи выявляется гранулематозно-гнойное воспаление. Специфические окраски (ШИК-реакция / PAS и окраска серебром по Грокотту) позволяют визуализировать круглые или овальные делящиеся почкованием клетки гриба внутри и вне макрофагов/гистиоцитов.
  • Молекулярные методы: разрабатываются ПЦР-тест-системы и методы детекции антигенов с использованием моноклональных антител для экспресс-диагностики, требующие, однако, четкой клинической настороженности.

После верификации диагноза таларомикоза обязательно проводится углубленный диагностический поиск фонового первичного или вторичного иммунодефицитного состояния.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз кожных элементов зависит от их преобладающего морфологического типа:

Гистологически внутриклеточно расположенные дрожжи T. marneffei часто требуют дифференциации с элементами гистоплазмоза.

Лечение таларомикоза

Основой терапии является системное назначение антимикотиков: проводится агрессивная индукционная терапия высокими дозами с последующим длительным поддерживающим курсом на протяжении многих месяцев. Препаратами выбора являются амфотерицин B, итраконазол и вориконазол.

Медикаментозная профилактика рекомендуется пациентам высокой группы риска по иммуносупрессии при планировании поездок в эндемичные регионы.

Прогноз

Без адекватного лечения генерализованный таларомикоз характеризуется крайне быстрым фатальным исходом. Даже на фоне современной антимикотической терапии летальность остается высокой: до 55% у детей, порядка 30% у ВИЧ-отрицательных взрослых и около 20% у ВИЧ-инфицированных пациентов.