Что такое общая вариабельная иммунная недостаточность?
Общая вариабельная иммунная недостаточность (ОВИН) — одна из наиболее распространенных форм первичных иммунодефицитов, также известная как общая вариабельная гипогаммаглобулинемия. ОВИН приводит к выраженному нарушению функции иммунной системы и резкому повышению восприимчивости к вторичным инфекциям.
В чем причина общей вариабельной иммунной недостаточности?
Точная этиология большинства случаев ОВИН остается до конца не изученной. В настоящее время установлено следующее:
- Развитие ОВИН ассоциировано с мутациями как минимум в десяти генах;
- Многие из этих генов участвуют в процессах дифференцировки, созревания и пролиферации В-лимфоцитов;
- Генетические дефекты приводят к дефициту иммуноглобулина G (IgG), а нередко также иммуноглобулинов A (IgA) и/или M (IgM);
- Нередко выявляются вторичные нарушения функции Т-лимфоцитов и дисрегуляция продукции цитокинов.
ОВИН чаще всего наследуется по аутосомно-рецессивному типу, значительно реже — по аутосомно-доминантному. У 90% пациентов семейный анамнез заболевания отсутствует (спорадические случаи).
Каковы признаки и симптомы общей вариабельной иммунной недостаточности?
К типичным признакам и симптомам ОВИН относятся:
- Рецидивирующие инфекции дыхательных путей, особенно средний отит, пневмония и синуситы;
- Формирование бронхоэктазов вследствие повторных тяжелых пневмоний;
- Инфекции (например, лямблиоз — инвазия Giardia lamblia) или воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта, сопровождающиеся диареей и мальабсорбцией с потерей массы тела;
- Лимфаденопатия и спленомегалия;
- Неинфекционные неказеозные гранулемы в легких, лимфоидной ткани, печени, селезенке и органах зрения;
- Повышенный риск онкопатологии, преимущественно лимфом;
- Аутоиммунные заболевания (встречаются у 25% больных), наиболее часто — иммунная тромбоцитопения, аутоиммунная гемолитическая анемия и ревматоидный артрит.
Вакцинация пациентов с ОВИН не обеспечивает должной защиты от инфекционных агентов, поскольку организм не способен сформировать адекватный специфический антительный ответ.
Поражения кожи
ОВИН часто манифестирует дерматологическими симптомами. Наиболее распространенные кожные проявления заболевания включают:
- Бактериальные инфекции кожи, такие как импетиго, бактериальный целлюлит и фурункулы;
- Аутоиммунные дерматозы: витилиго, гнездная алопеция, псориаз, системная красная волчанка и кожный васкулит;
- Аутовоспалительные заболевания кожи: гангренозная пиодермия;
- Некротизирующие и ненекротизирующие гранулемы кожи: папулы, бляшки, узлы и язвенные дефекты;
- Пятнисто-папулезные (макулопапулезные) высыпания;
- Пурпура и петехии на фоне сопутствующей тромбоцитопении.
Гранулемы кожи у пациента с общей вариабельной иммунной недостаточностью
Гранулематозные элементы у пациента с подтвержденным первичным иммунодефицитом
Как диагностируется общая вариабельная иммунная недостаточность?
Подозрение на ОВИН возникает у пациентов с анамнезом персистирующих, тяжело протекающих инфекций респираторного тракта. Диагноз подтверждается количественным определением популяций В-лимфоцитов и определением уровня сывороточных иммуноглобулинов (IgG, IgA, IgM).
При поражениях кожи для дифференциальной диагностики показана биопсия кожи. Гистологически кожные гранулемы при ОВИН нередко имитируют картину кольцевидной гранулемы или саркоидоза, хотя имеют свои клинические особенности.
Каково лечение общей вариабельной иммунной недостаточности?
Антибактериальная терапия
Антибиотики назначаются для активного лечения и профилактики вторичных бактериальных инфекций.
Заместительная терапия иммуноглобулинами
Основой базисного лечения ОВИН является заместительная терапия препаратами иммуноглобулинов человека, которые вводятся в виде медленных внутривенных инфузий (ежемесячно) либо подкожно (еженедельно). Препараты производятся из донорской плазмы человека.
- Интрагам Р / Intragam® P (внутривенно)
- Флебогамма / Flebogamma® (внутривенно)
- Привиген / Privigen® (внутривенно)
- Нормальный иммуноглобулин-VF / Normal Immunoglobulin-VF (внутримышечно)
- Эвогам / Evogam® (подкожно)
Побочные реакции регистрируются в течение первых 6 часов у 2–25% пациентов; как правило, они выражены умеренно. Симптомы включают недомогание, головную боль, гипертермию, крапивницу, кожный зуд, тошноту, абдоминальные боли, лабильность артериального давления (артериальную гипер- или гипотензию). Цефалгия может сохраняться в течение нескольких дней после введения. К редким тяжелым реакциям относятся отек гортани со стридором, анафилаксия и судорожный синдром.
При подкожном введении иммуноглобулинов в месте инъекции возможны локальная болезненность, кровоподтеки, отек и эритема.
Отсроченные системные нежелательные реакции встречаются редко, однако могут представлять угрозу для жизни:
- Асептический менингит;
- Острая почечная недостаточность;
- Тромбоэмболические осложнения;
- Гемолитическая анемия;
- Острое трансфузионное повреждение легких;
- Энтерит;
- Дерматит, кореподобные, лихеноидные и иные экзантемы;
- Инфекционные осложнения.
Лихеноидная лекарственная реакция на введение иммуноглобулина
Токсико-аллергический дерматит
Другие методы терапии
Пациентам с гранулематозным процессом и сопутствующими аутоиммунными проявлениями может потребоваться назначение иммуносупрессивных препаратов (системные глюкокортикостероиды, циклоспорин, циклофосфамид), а также анти-ФНОα генно-инженерных биологических препаратов.