Что такое ревматоидный артрит?

Ревматоидный артрит — это хроническое системное аутоиммунное воспалительное заболевание, характеризующееся симметричным деструктивным полиартритом и внесуставными проявлениями, включая поражение кожи.

Кожные изменения при ревматоидном артрите классифицируются следующим образом:

  • Общие кожные проявления
  • Ассоциированные с ревматоидным артритом дерматозы
  • Специфические для ревматоидного артрита поражения кожи
  • Побочные дерматологические эффекты проводимой терапии.

Кто болеет ревматоидным артритом?

Ревматоидный артрит чаще поражает женщин (соотношение 3:1); риск возрастает при наличии заболевания у родственников первой линии. Распространенность оценивается приблизительно в 1%. Заболевание встречается у представителей всех рас. Пик заболеваемости приходится на возраст 35–50 лет. Внесуставные симптомы развиваются примерно у 40% пациентов, а поражение кожи — у 30%.

В чем причина развития ревматоидного артрита?

Ревматоидный артрит имеет мультифакториальную этиологию. Хотя заболевание классифицируется как аутоиммунное и протекает с выработкой антител к цитруллинированным белкам (АЦЦБ/ACPA) и ревматоидного фактора (РФ), важную роль в патогенезе играют также генетические факторы и влияние окружающей среды. При серопозитивном по АЦЦБ варианте наиболее выраженная генетическая связь ассоциирована с аллелями локуса HLA-DRB4. АЦЦБ обнаруживаются примерно у 60% больных (серопозитивный вариант).

Каковы клинические проявления ревматоидного артрита?

Суставной синдром

В дебюте заболевание, как правило, поражает мелкие суставы (в частности, кистей рук), но на поздних стадиях в процесс может вовлекаться любой сустав. Клинически процесс протекает в виде рецидивирующих атак симметричного синовита (отечность, гиперемия, болезненность суставов), утренней скованности и энтезитов. Без адекватной терапии заболевание прогрессирует до необратимой деструкции суставов с лизисом хрящевой и эрозией костной ткани.

Кожные проявления ревматоидного артрита

Общие дерматологические симптомы

  • Атрофичная (истонченная, морщинистая) кожа с повышенной ломкостью сосудов и легким образованием экхимозов (синяков)
  • Бледная, полупрозрачная кожа на тыльной поверхности кистей
  • Ксероз (сухость кожи)
  • Пальмарная эритема («печеночные ладони»)
  • Синдром Рейно
  • Дистрофия ногтевых пластин — ломкость, онихолизис, продольная исчерченность и расщепление (онихорексис), ониходистрофия по типу «часовых стекол» (колбовидное утолщение концевых фаланг), вентральный птеригиум ногтя.

Ассоциированные с ревматоидным артритом дерматозы

Данные патологии нередко сочетаются с ревматоидным артритом, однако могут манифестировать и изолированно либо на фоне других системных процессов.

Специфические кожные проявления ревматоидного артрита

Данные клинические формы манифестируют исключительно в структуре ревматоидного артрита.

Ревматоидные узелки

Ревматоидные узелки — наиболее частое внесуставное проявление заболевания, встречающееся у 35–40% пациентов (преимущественно у мужчин европеоидной расы). Примерно в 90% случаев данные пациенты серопозитивны по ревматоидному фактору. Узелки представляют собой солитарные или множественные плотные образования цвета нормальной кожи, локализующиеся в точках повышенного давления или механической травматизации (предплечья, локти, пальцы рук, пятки, крестец). Их размеры варьируют от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров.

Субъективных ощущений ревматоидные узелки, как правило, не вызывают. Осложнения могут включать вторичное инфицирование, изъязвление и развитие гангрены. Гистологическая картина патогномонична [см. Патоморфология ревматоидного узелка].

 

Ревматоидные узелки 

 

Ревматоидный нодулез

Ревматоидный нодулез наблюдается преимущественно у мужчин в возрасте 30–50 лет и характеризуется рецидивирующей суставной симптоматикой, внутрикостными кистозными изменениями костей кистей и стоп, минимальными или отсутствующими системными проявлениями, положительным ревматоидным фактором и доброкачественным клиническим течением множественных самопроизвольно разрешающихся узелков. В последующем возможно развитие классического эрозивного ревматоидного артрита.

Акселерированный (ускоренный) нодулез

Проявляется быстрым развитием множественных мелких узелков преимущественно на кистях и стопах у пациентов, уже получающих базисную терапию. По имеющимся данным, состояние отмечается у 8–11% больных, принимающих метотрексат, и реже — на фоне приема таких средств, как лефлуномид, азатиоприн и ингибиторы фактора некроза опухоли (иФНО), в особенности этанерцепт. Гистологически элементы неотличимы от классических ревматоидных узелков.

Ревматоидный васкулит

Тяжелое, относительно редкое осложнение затяжного эрозивного ревматоидного артрита, сопровождающееся воспалением сосудов мелкого и среднего калибра в любых органах. Со стороны кожного покрова ревматоидный васкулит манифестирует пальпируемой пурпурой, околоногтевыми инфарктами, дигитальным некрозом, трофическими язвами и уртикарным васкулитом. При биопсии определяется некротизирующий артериит.

Очаги Байвотерса (поражения Байвотерса) представляют собой патогномоничный признак ревматоидного васкулита: мелкие (менее 1 мм в диаметре) безболезненные геморрагические папулы в области подушечек пальцев и ногтевых валиков. Их появление не всегда свидетельствует о распространенном системном васкулите.

 

 

Некротизирующий васкулит 

Ревматоидный нейтрофильный дерматоз

Редкое внесуставное проявление тяжелого серопозитивного ревматоидного артрита, протекающее в виде симметричных бессимптомных эритематозных папул, узлов и бляшек, нередко с кольцевидным расположением на коже конечностей. В редких случаях очаги могут трансформироваться в пузыри или подвергаться изъязвлению. Обострение дерматоза коррелирует с активностью суставного синдрома и регрессирует на фоне противоревматической терапии. При патоморфологическом исследовании выявляется лейкоцитокластический нейтрофильный инфильтрат без признаков системного истинного васкулита.

 

Нейтрофильный дерматоз при ревматоидном артрите 

Нейтрофильный дерматоз при ревматоидном артрите 

Нежелательные кожные реакции на фоне терапии ревматоидного артрита

Медикаментозное лечение ревматоидного артрита способно индуцировать различные дерматологические побочные эффекты.

Базисные противовоспалительные препараты (БПВП), применяемые в ревматологии, включают метотрексат, азатиоприн, лефлуномид, циклоспорин и гидроксихлорохин. Их профиль токсидермий хорошо изучен и задокументирован.

Активно внедряются инновационные подходы: генно-инженерные биологические препараты (ГИБП), ингибиторы янус-киназ (JAK), ритуксимаб (анти-CD20 моноклональные антитела), тоцилизумаб (блокатор рецепторов интерлейкина-6), которые также сопряжены с кожной коморбидностью. Ингибиторы ФНО-альфа широко применяются при резистентном течении заболевания. На фоне их приема описано развитие парадоксального псориаза, экзематозного дерматита, лейкоцитокластического васкулита, лихеноидных токсикодермий, а также неинфекционных гранулематозных процессов (диссеминированная кольцевидная гранулема, саркоидоподобные гранулемы кожи, интерстициальный гранулематозный дерматит).

Экзема кистей 

Нуммулярный дерматит 

Гнездная алопеция 

Прогноз и исходы

Внесуставные манифестации ревматоидного артрита часто включают кожную симптоматику, особенно при тяжелом и эрозивном течении патологии. Некоторые дерматологические маркеры появляются на ранней стадии, тогда как другие служат стигмами многолетнего анамнеза. Ряд проявлений протекает доброкачественно и самокупируется, однако такие патологии, как некротизирующий васкулит, являются признаком тяжелого системного поражения, существенно ухудшающего показатели выживаемости.

У серопозитивных по антителам Ro/SSA и La/SSB беременных женщин с ревматоидным артритом существует 10%-й риск рождения ребенка с неонатальной красной волчанкой.

Недостаточный контроль активности ревматоидного артрита ведет к стойкой инвалидизации и выраженному снижению качества жизни.