Что такое синдром Шегрена?

Синдром Шегрена (СШ) — это аутоиммунное заболевание, поражающее преимущественно секреторные железы глаз и ротовой полости, что приводит к снижению выработки слезной жидкости и слюны («сухой синдром» / sicca-синдром) и развитию сухости конъюнктивы и роговицы (сухой кератоконъюнктивит) и сухости полости рта (ксеростомия).

У многих пациентов с синдромом Шегрена также присутствуют признаки других системных аутоиммунных заболеваний, таких как системный склероз (склеродермия), системная красная волчанка или ревматоидный артрит. В таких ситуациях говорят о перекрестном синдроме (оверлап-синдроме) либо о вторичном синдроме Шегрена. Диагноз первичного СШ устанавливается при отсутствии других сопутствующих системных ревматических заболеваний.

Ксероз при синдроме Шегрена

Васкулит мелких сосудов кожи при синдроме Шегрена

Криоглобулинемическое ливедо при синдроме Шегрена

Кто входит в группу риска первичного синдрома Шегрена?

Первичный синдром Шегрена встречается у женщин в 9 раз чаще, чем у мужчин. Заболевание может дебютировать в любом возрасте, однако пик заболеваемости приходится на женщин зрелого и пожилого возраста на пятом–шестом десятилетиях жизни. У женщин старшей возрастной группы первичный СШ диагностируется с частотой до 2%.

Распространенность первичного СШ в общей популяции составляет от 0,01% до 0,09%.

Каковы причины развития синдрома Шегрена?

Точная этиология синдрома Шегрена не установлена. Согласно ведущей гипотезе, триггером могут выступать вирусные агенты, в частности вирус Эпштейна — Барр, у генетически предрасположенных лиц. После инициации патологического процесса активированные лимфоциты инфильтрируют экзокринные железы. Это вялотекущий хронический воспалительный процесс, повреждающий железистый эпителий и приводящий к прогрессирующему нарушению секреторной функции.

Полиморфизмы ряда генов, таких как IRF5-TNPO3, STAT4 и IL12A, обусловливают дисрегуляцию как врожденного, так и адаптивного иммунного ответа, играющую ключевую роль в патогенезе первичного синдрома Шегрена.

Каковы кожные и слизистые проявления синдрома Шегрена?

Поражение глаз

  • Ощущение сухости, жжения, «песка» или инородного тела в глазах
  • Снижение продукции слезной жидкости
  • Повышенная зрительная утомляемость
  • Непереносимость яркого света (фотофобия)
  • Непереносимость контактных линз
  • Выраженная десикация приводит к повреждению роговичного эпителия и развитию сухого кератоконъюнктивита.

Сухость полости рта

Ксеростомия обычно нарастает незаметно на протяжении нескольких лет. Оральные симптомы включают:

  • Постоянное ощущение сухости во рту
  • Трудности при пережевывании и проглатывании сухой пищи
  • Нарушение артикуляции при длительном разговоре.

Симптомы со стороны полости рта при осмотре

  • Сухой, гиперемированный («лакированный») язык
  • Кандидоз полости рта (молочница)
  • Множественный, преимущественно пришеечный кариес

Кожные проявления

К наиболее типичным дерматологическим проявлениям синдрома Шегрена относятся:

К более редким кожным симптомам при первичном синдроме Шегрена относятся:

Поражение каких других органов наблюдается при синдроме Шегрена?

Экстрагландулярные (системные) проявления регистрируются примерно у 50% пациентов. К общим конституциональным симптомам относятся:

  • Хроническая усталость и слабость
  • Снижение массы тела
  • Анемия
  • Субфебрильная или фебрильная лихорадка
  • Суставной синдром: артралгии и неэрозивный артрит
  • Миопатия.

Системные симптомы могут имитировать онкогематологические заболевания.

Желудочно-кишечный тракт

Поражение ЖКТ наблюдается относительно редко. Сухость слизистых может способствовать развитию воспаления пищевода (эзофагит) и слизистой оболочки желудка (атрофический гастрит).

Дыхательная система

Сухой непродуктивный кашель, обусловленный атрофией желез и сухостью эпителия мелких дыхательных путей.

Опорно-двигательный аппарат

До 60% пациентов с синдромом Шегрена переносят как минимум один эпизод артралгий или артрита. Артрит, как правило, носит неэрозивный характер и не приводит к деформациям суставов.

Почки

Поражение почек (тубулоинтерстициальный нефрит, гломерулонефрит) чаще развивается в рамках перекрестного синдрома с системной красной волчанкой.

Гематологические изменения

  • Нормохромная анемия, лимфопения
  • Антифосфолипидный синдром
  • Риск лимфом (в особенности MALT-лимфомы с поражением слюнных желез) значительно повышен: совокупный пожизненный риск развития лимфомы у пациентов с СШ составляет 5–10%

К факторам риска развития лимфомы относятся:

  • Снижение уровня С4-компонента комплемента
  • Стойкая лимфопения
  • Наличие сывороточных криоглобулинов
  • Персистирующее увеличение околоушных слюнных желез
  • Кожный васкулит.

Васкулит

Системный васкулит при первичном синдроме Шегрена может приводить к поражению почек, легких, периферической нервной системы и суставов. Риск висцеральных поражений существенно возрастает при наличии криоглобулинемии.

Нервная система

Возможно развитие периферической сенсорной нейропатии, включая атактическую сенсорную нейропатию.

Как диагностируется синдром Шегрена?

Диагноз базируется на клинической картине и верифицируется с помощью комплекса лабораторных и инструментальных методов:

Тест Ширмера

Оценивает уровень базальной и рефлекторной слезопродукции путем измерения степени увлажнения стандартной полоски фильтровальной бумаги, помещенной за нижнее веко. Смачивание менее 5 мм за 5 минут свидетельствует в пользу синдрома сухого глаза при СШ.

Биопсия слюнных желез

Выполняется забор малых слюнных желез из слизистой оболочки нижней губы; гистологическое исследование демонстрирует характерный очаговый лимфоцитарный инфильтрат (фокус-индекс ≥ 1).

Функциональные и визуализирующие тесты слюнных желез

Сиалография, сцинтиграфия слюнных желез и УЗИ высокого разрешения позволяют подтвердить паренхиматозные изменения. Сиалометрия считается положительной при объеме нестимулированной слюны менее 1,5 мл за 15 минут.

Аутоантитела

Серологическое исследование играет ключевую роль в подтверждении диагноза:

  • Анти-Ro (SS-A) антитела определяются у 75% пациентов с первичным СШ. У матерей с циркулирующими анти-Ro антителами существует риск рождения ребенка с врожденной поперечной блокадой сердца и неонатальной красной волчанкой.
  • Анти-La (SS-B) антитела выявляются примерно у 50% пациентов с первичным СШ.

В настоящее время используются критерии классификации ACR/EULAR, обладающие высокой чувствительностью и специфичностью.

С какими заболеваниями проводят дифференциальную диагностику?

Каково лечение синдрома Шегрена?

  • Ксероз: исключение агрессивных моющих средств и мыла, регулярное применение эмолентов и корнеопротекторов с увлажнителями (мочевина, глицерол).
  • Ксеростомия: местное фторирование зубов для профилактики кариеса, жевание резинки без сахара, отмена ксерогенных (антихолинергических) медикаментов, лубриканты/заменители слюны, стимуляторы секреции (пилокарпин).
  • Ксерофтальмия: препараты искусственной слезы, офтальмологические мазевые лубриканты, окклюзия слезных точек.
  • Вагинальная сухость: увлажняющие гели и лубриканты.
  • Артралгии и артрит: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и гидроксихлорохин.
  • Поражение нервной системы, тяжелое интерстициальное поражение легких и системный васкулит: иммуносупрессивная терапия — системные глюкокортикоиды, лефлуномид, азатиоприн, микофенолата мофетил, а также генно-инженерная биологическая терапия (ритуксимаб).

Каков прогноз при синдроме Шегрена?

У большинства пациентов заболевание имеет хроническое, медленно прогрессирующее течение, а качество жизни удается стабилизировать симптоматической терапией. У лиц с СШ отмечается более низкая, чем в среднем по популяции, частота сердечно-сосудистых осложнений. Прогноз существенно ухудшается при развитии В-клеточных лимфом, тяжелой полинейропатии, а также генерализованного васкулита с поражением легких и почек.