Что такое амилоидоз?

Амилоидоз — собирательный термин для группы заболеваний, при которых нерастворимые белковые комплексы (амилоид) накапливаются в тканях и органах, приводя к нарушению их функций. Чаще всего в патологический процесс вовлекаются сердце, почки, желудочно-кишечный тракт, нервная система и кожа.

Поражение кожи при этом патологическом процессе называют амилоидозом кожи (кожным амилоидозом). При данном состоянии амилоидные или амилоидоподобные белки откладываются в дерме.

Классификация амилоидоза

Выделяют три основные формы амилоидоза:

  • Локализованный амилоидоз — первичный кожный амилоидоз (подробно описан ниже);
  • Системный амилоидоз;
  • Семейный (наследственный) амилоидоз:
    • Редкая наследственная форма, чаще всего проявляющаяся развитием кардиомиопатии и нейропатии в среднем возрасте;
    • Наиболее распространенная форма — ATTR-амилоидоз — обусловлена мутацией в гене транстиретина (TTR) на 5-й хромосоме, что приводит к синтезу аномального печеночного белка транстиретина.

Что такое первичный кожный амилоидоз?

Первичный кожный амилоидоз (ПКА), также называемый первичным локализованным амилоидозом кожи, объединяет группу дерматозов, характеризующихся внеклеточным отложением гетерогенного амилоидного фибриллярного белка в неизмененной ранее коже без вовлечения внутренних органов. Это самостоятельное заболевание, не связанное с системным амилоидозом. С учетом морфологических и гистологических признаков ПКА подразделяют на следующие формы:

  • Лихеноидный амилоидоз (амилоидный лихен);
  • Пятнистый (макулярный) амилоидоз;
  • Бифазный амилоидоз (сочетание признаков лихеноидного и пятнистого амилоидоза у одного пациента);
  • Узловатый (нодулярный) амилоидоз.

Волнообразная («рябая») гиперпигментация на верхней части груди при пятнистом (макулярном) амилоидозе

Шелушащиеся буровато-коричневые папулы, местами с линейным расположением, при лихеноидном амилоидозе голени

Распространенные сливные очаги поражения при лихеноидном амилоидозе передней поверхности голени

Пятнистый (макулярный) амилоидоз: сетчатая («рябая») гиперпигментация в верхней части спины

Восковидные желтоватые узлы амилоидоза на бедре

Стойкие расчесы в зоне парестетической ноталгии, приведшие к развитию пятнистого амилоидоза спины

Существуют также крайне редкие атипичные варианты ПКА:

Кто подвержен первичному кожному амилоидозу?

  • Первичный кожный амилоидоз чаще встречается у лиц с III–IV фототипами кожи, происходящих из стран Азии, Южной Америки и Ближнего Востока.
  • Заболевание редко диагностируется у представителей европеоидной расы. Лихеноидный амилоидоз имеет наибольшую распространенность в Южном Китае и Юго-Восточной Азии и остается самым частым вариантом во всем мире. На бифазную форму приходится около 15% всех случаев ПКА.
  • Узловатый амилоидоз встречается значительно реже, однако чаще подвергается биопсийному исследованию и описывается в публикациях из-за выраженного клинического сходства с различными кожными новообразованиями.
  • Макулярный амилоидоз чаще дебютирует на четвертом десятилетии жизни, лихеноидный — на пятом, а нодулярный — на шестом десятилетии.
  • ПКА поражает оба пола, однако макулярная форма встречается у женщин в 4 раза чаще, чем у мужчин.

Каковы причины первичного кожного амилоидоза?

Точная этиология ПКА остается до конца не изученной, особенно на молекулярном уровне формирования амилоидных фибрилл. Считается, что при лихеноидном и макулярном амилоидозе амилоид имеет кератиноцитарное происхождение: он образуется в результате апоптоза кератиноцитов с последующей трансформацией фрагментов цитокератина в амилоидные фибриллы непосредственно в дерме.

Хроническое расчесывание, растирание мочалками или щетками и ультрафиолетовое облучение считаются важными провоцирующими факторами. В 10–15% наблюдений прослеживается семейная предрасположенность; описана связь заболевания с мутациями генов рецептора онкостатина М (OSMR) и субъединицы альфа рецептора ИЛ-31 (IL31RA).

При узловатом амилоидозе отложения состоят из легких цепей иммуноглобулинов (AL-амилоид), вырабатываемых клональной популяцией плазматических клеток при их локальной пролиферации.

Клинические проявления первичного кожного амилоидоза

Симптоматика заболевания напрямую зависит от клинико-морфологического подтипа.

Лихеноидный амилоидоз

  • Характеризуется дискретными полусферическими или уплощенными гиперкератотическими папулами диаметром 2–3 мм от красного до темно-коричневого цвета (в зависимости от фототипа кожи).
  • Типичная локализация — передняя поверхность голеней; реже элементы появляются на разгибательных поверхностях предплечий, спине и волосистой части головы.
  • Папулы склонны к слиянию с формированием массивных бляшек, имеющих характерный вид «булыжной мостовой».
  • Описаны казуистические случаи локализации на веках, ушных раковинах, языке и в аносакральной области.
  • Мучительный, упорный кожный зуд служит ведущим симптомом.

Пятнистый (макулярный) амилоидоз

  • Характеризуется мелкими пятнами от серовато-коричневого до синюшно-бурого цвета, которые группируются, образуя сетчатый, волнистый или «рябой» рисунок кожи межлопаточной зоны, верхней части спины, реже — груди и плеч.
  • Зуд при макулярном амилоидозе, как правило, менее интенсивный, чем при лихеноидном.

Узловатый (нодулярный) амилоидоз

  • Проявляется янтарными, восковидными, розово-красными или бурыми одиночными либо множественными узлами размером от 5 до 20 мм.
  • Чаще всего узлы локализуются в акральных зонах (дистальные отделы конечностей, лицо, шея), реже — на туловище.

Осложнения первичного кожного амилоидоза

Лихеноидный и макулярный амилоидоз протекают доброкачественно, не распространяются на другие ткани и никогда не поражают внутренние органы.

  • Хронический мучительный зуд и выраженный косметический дефект могут приводить к серьезному психоэмоциональному дистрессу, нарушению сна и тревожно-депрессивным расстройствам.
  • Узловатый амилоидоз примерно в 10% случаев имеет потенциал к трансформации в системный AL-амилоидоз или может быть проявлением сопутствующей парапротеинемии.

Как диагностируется первичный кожный амилоидоз?

Диагноз подтипов ПКА нередко устанавливается клинически на основании типичного анамнеза и характерной морфологии очагов поражения с интенсивным зудом в излюбленных местах локализации (зудящие шелушащиеся папулы на передней поверхности голеней при лихеноидной форме; зудящие гиперпигментированные пятна с сетчатым рисунком на верхней трети спины при макулярной форме).

Биопсия кожи с последующим гистологическим исследованием подтверждает диагноз. Используется стандартное окрашивание гематоксилином и эозином, окраска конго красным с исследованием в поляризованном свете (характерно яблочно-зеленое двойное лучепреломление), а также иммуногистохимическое исследование (ИГХ).

Типичные патоморфологические признаки:

  • Лихеноидный амилоидоз: крупные очаговые депозиты амилоида в сосочковом слое дермы, раздвигающие эпидермальные тяжи, без поражения придатков кожи и сосудов. В эпидермисе определяются выраженный акантоз, гиперкератоз, папилломатоз и гипергранулез.
  • Макулярный амилоидоз: скудные, мелкие глыбки амилоида в верхушках дермальных сосочков при сохранной структуре эпидермиса (иногда с явлениями незначительного недержания пигмента).
  • Узловатый амилоидоз: массивные отложения амилоида по всей толще дермы с распространением на подкожно-жировую клетчатку, инфильтрацией стенок кровеносных сосудов и перифолликулярной стромы.

Дифференциальный диагноз

Лихеноидный амилоидоз на ранних этапах или при стертой клинике необходимо дифференцировать от других зудящих папулезных дерматозов, таких как:

Пятнистый амилоидоз дифференцируют с различными дисхромиями:

Узловатый амилоидоз клинически сходен с дермальными и подкожными новообразованиями и гранулематозами:

Лечение первичного кожного амилоидоза

Ввиду отсутствия крупных рандомизированных контролируемых исследований единый общепринятый протокол терапии не разработан. Все существующие методы демонстрируют относительную торпидность заболевания и высокий риск рецидивов. Основная цель терапии — купирование мучительного зуда и уменьшение выраженности косметических дефектов.

Общие рекомендации

  • Регулярное использование увлажняющих средств и эмолентов для восстановления кожного барьера;
  • Исключение трения, расчесывания кожи и использования жестких губок/щеток.

Специфическая терапия

Местное лечение

Системная терапия

Применяется при генерализованных, инвалидизирующих и торпидных к топическому лечению формах (как правило, off-label):

Физиотерапевтические и деструктивные методы

Прогноз

Первичный кожный амилоидоз имеет склонность к непрерывно-рецидивирующему течению и высокой резистентности к терапии. После отмены эффективного лечения клинические проявления и зуд практически всегда рецидивируют.