Узловатая почесуха (Узловатое пруриго Гайды)

Что такое узловатая почесуха?

Узловатая почесуха (пруриго Гайды, prurigo nodularis) — это хроническое дерматологическое заболевание, характеризующееся появлением крайне зудящих, плотных узловатых элементов. Высыпания могут возникать на любом участке тела, однако наиболее типична их симметричная локализация на верхних и нижних конечностях, спине и туловище.

Это наиболее тяжелая клиническая форма почесухи (пруриго), которая часто отличается торпидным течением и трудно поддается лечению.

Экскориированные папулы на руках при узловатой почесухе

Узловатая почесуха на руках

Экскориированные элементы пруриго на ногах

Гиперпигментация узлов пруриго на темной коже (NP-пациент 3)

Пруриго на тыльной поверхности кистей на темной коже

Куполообразные узлы пруриго в области лодыжек

Посмотреть дополнительные фотографии

Кто заболевает узловатой почесухой?

Узловатая почесуха может развиться у лиц обоего пола и в любом возрасте, однако чаще встречается у пожилых людей. У детей заболевание диагностируется редко: согласно национальному популяционному исследованию в Финляндии, заболеваемость составила 2 случая на миллион детского населения.

Также установлена ассоциация со следующими состояниями:

Атопия (генетическая предрасположенность к бронхиальной астме, атопическому дерматиту и поллинозу);
Прием лекарственных средств, способных вызывать хронический зуд (противомалярийные препараты, опиоиды, таргетные противоопухолевые средства);
Системная соматическая патология:
- Злокачественные новообразования;
- Сахарный диабет;
- Заболевания печени и холестаз;
- Хроническая болезнь почек (уремический зуд);
- ВИЧ-инфекция / СПИД;
- Дисфункция щитовидной железы.

Каковы причины узловатой почесухи?

Точная этиология узловатого пруриго остается неизвестной. Считается, что ключевую роль играет нейроиммунная дисрегуляция: биопсия кожи демонстрирует гиперплазию и повышенную плотность нервных волокон в дерме при одновременном снижении их количества в эпидермисе. В эпидермисе и сосочковом слое дермы также выявляется повышенное количество клеток Меркеля, нейтрофилов и тучных клеток, что приводит к избыточному высвобождению провоспалительных цитокинов и нейропептидов, объясняя мучительный, нестерпимый кожный зуд.

Зуд может быть спровоцирован укусом насекомого, психоэмоциональным стрессом, экземой/дерматитом или другим дерматологическим либо системным заболеванием. Отмечена связь с брахиорадиальным зудом, обусловленным компрессией корешков спинномозговых нервов шейного отдела. Постоянные расчесы приводят к воспалению, реактивному акантозу и гиперкератозу кожи, замыкая порочный круг «зуд–расчесывание».

Каковы клинические проявления узловатой почесухи?

Тяжесть заболевания широко варьирует: от нескольких изолированных элементов до сотен рассеянных узлов разного размера.

На начальном этапе высыпания:

Представлены небольшими папулами красного или розового цвета (обычно диаметром 3–8 мм);
Сопровождаются выраженным приступообразным зудом;
Имеют выраженный ободок поствоспалительной гиперпигментации;
Локализуются на легкодоступных для расчесывания участках — латеральных поверхностях предплечий и голеней, плечах, груди и ягодицах;
В ряде случаев манифестируют как папулы, которые затем трансформируются в узлы или инфильтрированные бляшки.

Хроническое расчесывание и травматизация вызывают:

Увеличение элементов с формированием плотных полушаровидных узлов с бородавчатой, гиперкератотической поверхностью;
Узлы имеют плотную консистенцию, диаметром от мелких до 3 см;
«Зрелые» узлы, как правило, имеют застойно-бурый оттенок и окружены бледной, сухой, лихенифицированной кожей;
Элементы сгруппированы и располагаются симметрично;
На поверхности узлов нередко образуются экскориации, геморрагические корки и язвы, что повышает риск вторичной бактериальной инфекции;
Разрешение элементов часто сопровождается формированием депигментированных или гиперпигментированных пятен, а также рубцов;
Пораженная кожа грубеет и утолщается (выраженный гиперкератоз и лихенификация).

Посмотреть фотографии

Особенности проявлений на коже различных фототипов

У пациентов с темными фототипами кожи высыпания, как правило, более плотные, крупные и гиперпигментированные. После их регресса остается стойкая поствоспалительная дисхромия, которая сохраняется значительно дольше, чем у людей со светлой кожей.

Каковы осложнения узловатой почесухи?

Помимо упорного хронического течения, основными осложнениями являются:

Формирование автоматического компульсивного поведения расчесывания (невротические экскориации), которое может сохраняться даже при уменьшении зуда;
Вторичная бактериальная инфекция (импетигинизация, стрепто- и стафилодермия, целлюлит).

Как диагностируется узловатая почесуха?

Диагноз обычно устанавливается клинически на основании анамнеза и характерной морфологии очагов. Однако лабораторные и инструментальные исследования необходимы для поиска первопричины и исключения других патологий:

Биопсия кожи с гистопатологическим исследованием — подтверждает диагноз:
- Выраженная псевдоэпителиоматозная гиперплазия эпидермиса, орто- или паракератоз, имитирующие плоскоклеточный рак кожи или кератоакантому;
- Значительное утолщение и гиперплазия нервных волокон в сосочковом слое дермы;
- Повышенная экспрессия нейропептидов и медиаторов воспаления;
- Хронический дермальный воспалительный инфильтрат с примесью эозинофилов и лимфоцитов.
Прямая реакция иммунофлуоресценции (РИФ) — обычно отрицательна:
- В редких случаях субэпидермальный буллезный дерматоз — буллезный пемфигоид — может протекать под маской узловатой почесухи (узловатый пемфигоид). При РИФ в зоне базальной мембраны выявляется линейная фиксация IgG и/или C3-компонента комплемента. Узлы пруриго могут предшествовать появлению пузырей в течение нескольких месяцев или лет.
Аппликационные кожные тесты (патч-тесты) — для исключения контактной аллергии;
Лабораторные исследования крови — клинический анализ крови с лейкоформулой, печеночные пробы, креатинин, мочевина, СКФ, гормоны щитовидной железы (ТТГ, св.Т4), серологические тесты на ВИЧ, вирусные гепатиты — для исключения сопутствующей системной патологии.

Дифференциальный диагноз

Атопический дерматит (пруригинозная форма);
Узловатый пемфигоид (pemphigoid nodularis);
Актиническое пруриго;
Пруригинозный дистрофический буллезный эпидермолиз;
Простой хронический лишай (ограниченный нейродермит);
Красный плоский лишай (бородавчатая/гипертрофическая форма);
Психогенные экскориации (дерматилломания);
Узелковая (нодулярная) чесотка;
Множественные кератоакантомы;
Реактивный перфорирующий коллагеноз.

Каково лечение узловатой почесухи?

Полного излечения добиться трудно; патология характеризуется выраженной терапевтической резистентностью. Терапия должна быть комплексной и мультимодальной, включая обязательную коррекцию выявленных фоновых заболеваний.

Специфическая фармакотерапия

Основные методы лечения включают:

Топические эмоленты в высоких дозах;
Топические глюкокортикостероиды (ТГКС) — обычно сверхсильные препараты (клобетазол) в виде мазей под гидроколлоидные или цинк-желатиновые окклюзионные повязки, либо пластыри с кортикостероидами;
Топический капсаицин и ингибиторы кальциневрина (мазь такролимус 0,1%) для купирования рефрактерного зуда;
Комбинированные мази с аналогами витамина D3 и ТГКС (кальципотриол + бетаметазона дипропионат);
Внутриочаговое введение кортикостероидов (например, триамцинолона ацетонид в концентрации 10–40 мг/мл непосредственно в узлы) для быстрого уменьшения воспаления и зуда;
Седативные антигистаминные препараты перорально (для уменьшения ночного расчесывания);
Фототерапия: узкополосная UVB-311 нм или ПУВА-терапия (PUVA);
Системная нейромодулирующая терапия: габапентин, прегабалин, а также антагонисты опиоидных рецепторов (налтрексон);
Системные антибиотики при верифицированной вторичной бактериальной инфекции (целлюлите, пиодермии).

Резервные и перспективные методы лечения:

Криодеструкция жидким азотом или эксимерный лазер для разрушения резистентных узлов;
При тяжелом, торпидном течении короткими курсами применяются системные иммуносупрессоры: пероральные глюкокортикостероиды, циклоспорин, метотрексат или азатиоприн;
Талидомид в особо рефрактерных случаях;
Генно-инженерные биологические препараты: дупилумаб (моноклональное антитело к IL-4Rα, блокирующее передачу сигналов IL-4 и IL-13) показал высокую эффективность в разрешении высыпаний и зуда. Тралокинумаб селективно ингибирует IL-13;
Моноклональные антитела виксарелимаб (блокирует субъединицу OSMRβ рецептора онкостатина М и IL-31) и немолизумаб (ингибитор рецептора IL-31Rα — ключевого медиатора пруритогенов) одобрены или проходят клинические исследования для терапии узловатого пруриго;
Барзолволимаб (блокатор тирозинкиназного рецептора KIT) находится на стадии клинических испытаний;
Многообещающие результаты демонстрируют ингибиторы Янус-киназ (JAK) (например, аброцитиниб, поворцитиниб);
Проводятся клинические испытания агониста каппа- и антагониста мю-опиоидных рецепторов — налбуфина.

Общие мероприятия и уход

Критически важно исключить расчесывание и механическую травматизацию узлов, так как именно они поддерживают хроническое воспаление кожи. Пациентам рекомендуются следующие меры:

Методы переключения внимания и психологической релаксации;
Использование окклюзионных гидроколлоидных повязок на очаги поражения для механической защиты от расчесов;
Охлаждение кожи:
- Холодные компрессы (салфетки, охлажденные в холодильнике) на зудящие области способствуют подавлению зуда;
- Поддержание прохладной температуры воздуха в жилых помещениях;
- Отказ от тяжелых, теплых одеял во время сна;
Ношение свободной одежды из гладкого хлопка; исключение синтетических и шерстяных тканей;
Замена традиционного щелочного мыла и гелей для душа на гипоаллергенные синдеты или очищающие масла-эмоленты;
Нанесение эмолентов не менее двух раз в день, особенно при сопутствующем ксерозе кожи.

Каков прогноз при узловатой почесухе?

Узловатое пруриго является трудно поддающимся лечению хроническим заболеванием. Для достижения ремиссии могут потребоваться месяцы или даже годы непрерывной ступенчатой терапии; нередко наблюдается персистирующее течение. Пациентам крайне важно строго соблюдать рекомендации врача-дерматовенеролога и своевременно сообщать о недостаточной эффективности назначенной схемы для коррекции плана лечения.