Что такое криотерапия?

Криотерапия — это малоинвазивный метод лечения, при котором патологические поверхностные образования кожи замораживаются с помощью экстремально холодной жидкости или специальных инструментов (хладагентов/криогенов).

Криотерапия, также известная как криохирургия или криодеструкция (криоабляция), может осуществляться с использованием различных криогенов. Наиболее распространенным и эффективным веществом в клинической практике является жидкий азот (температура кипения –196 °C).

К другим хладагентам относятся:

  • Углекислый снег (сухой лед / твердая углекислота, –78,5 °C)
  • Смесь диметилового эфира и пропана (ДМЭП, –57 °C).

Криотерапия служит эффективной альтернативой более инвазивным вмешательствам, поскольку является доступной, простой в исполнении, относительно безопасной процедурой и может быстро проводиться в амбулаторных условиях.

Для чего применяется криотерапия?

Доброкачественные и предраковые образования, подлежащие криодеструкции, включают:

Дерматологи могут применять криодеструкцию для удаления небольших очагов злокачественных новообразований, таких как поверхностная базальноклеточная карцинома (БКК) и плоскоклеточный рак кожи in situ (болезнь Боуэна) на туловище и конечностях. Однако такое лечение не всегда приводит к стойкому излечению, поэтому требуется тщательное динамическое наблюдение.

Каковы противопоказания к криотерапии?

Криотерапию не следует применять в следующих случаях:

  • Неверифицированные (недиагностированные) новообразования кожи
  • Меланома
  • Пациенты с темными фототипами кожи (высокий риск стойкой депигментации)
  • Очаги, требующие обязательного патоморфологического (гистологического) исследования
  • Новообразования в зонах с нарушенным кровообращением и периферической ишемией
  • Пациенты с предшествующими патологическими реакциями на криотерапию или не согласные с ее ожидаемыми побочными эффектами
  • Дети раннего возраста
  • Пациенты в бессознательном состоянии
  • Заболевания, обостряющиеся под воздействием холода:

Механизм действия криотерапии

В основе криотерапии лежит быстрое охлаждение патологического очага хладагентом до отрицательных температур, что приводит к прямому некрозу клеток за счет внутри- и внеклеточного кристаллообразования. Последующий процесс оттаивания вызывает резкие изменения осмолярности и микрососудистый тромбоз, что также способствует гибели тканей.

Жидкий азот

Криотерапия жидким азотом проводится с помощью криораспылителя (спрея), контактных криозондов или ватного аппликатора. Дозировка, экспозиция (время замораживания) и способ нанесения зависят от локализации, глубины, размера и гистологического типа новообразования.

Методы распыления жидкого азота включают:

  • Методика фиксированного точечного распыления (стандартная техника)
  • Методика «малярной кисти» (покачивание струи над широким очагом)
  • Вращательное или спиралевидное распыление.

При точечной технике наконечник распылителя располагают на высоте 1–1,5 см перпендикулярно центру очага и подают струю азота до образования зоны оледенения («ледяного шара»), охватывающей очаг с необходимым захватом здоровых краев. Зону оледенения поддерживают в течение 5–30 секунд в зависимости от типа ткани и желаемой глубины деструкции. В ряде случаев после полного оттаивания процедуру повторяют — так называемый цикл «двойного замораживания-оттаивания».

Сосуд для хранения жидкого азота (сосуд Дьюара): помещение оборудовано вентиляцией и датчиком кислорода. При переливании в портативные аппараты используются защитные перчатки и очки.

Крупные ватные аппликаторы, используемые для криотерапии.

Криораспылитель (криоспрей/криодеструктор).

Эритема и отек через 4 часа после криотерапии.

Зона оледенения («ледяной шар») сразу после прекращения криовоздействия — оттаивание происходит за 15–30 секунд.

Струп (некротическая корка) после криотерапии.

Углекислый снег

Криотерапия диоксидом углерода предполагает формирование цилиндра из прессованного снега угольной кислоты или приготовление суспензии с ацетоном, которая наносится непосредственно на патологический очаг.

ДМЭП (диметиловый эфир и пропан)

ДМЭП выпускается в аэрозольных баллончиках и часто доступен в безрецептурной продаже. Препарат используется для удаления бородавок с помощью губчатого аппликатора, который прижимают к очагу поражения на 10–40 секунд в зависимости от его размера и локализации.

Преимущества и недостатки криотерапии

Криотерапия — простой и относительно безопасный метод, однако для достижения полного эффекта может потребоваться несколько сеансов. Болезненность во время и после процедуры также может снижать приверженность пациентов лечению.

Актинический и себорейный кератоз

Доброкачественные и предраковые очаги, возникшие в результате актинического повреждения, хорошо поддаются криохирургии.

  • При актиническом кератозе часто достаточно одного цикла замораживания-оттаивания, при этом частота полной элиминации составляет от 39% до 83%.
  • При себорейном кератозе гиперкератотические и толстые бляшки могут потребовать более длительной экспозиции и повторных циклов воздействия.

Вирусные бородавки

Эффективность разрешения веррукозных образований зависит от степени гиперкератоза и размера бородавки.

Может потребоваться несколько сеансов; общая частота излечения через 3 месяца варьирует от 39% до 84%. Предварительное применение кератолитических средств повышает эффективность терапии.

Злокачественные новообразования: БКК и ПКР

Криодеструкция не является методом первого выбора для инвазивного рака кожи, такого как базальноклеточная карцинома и плоскоклеточный рак, но остается альтернативным вариантом при очагах низкого риска.

  • Злокачественные новообразования требуют нескольких циклов замораживания-оттаивания с захватом видимого края опухоли на 3–5 мм.
  • Частота рецидивов варьирует от 6% до 34%, что диктует необходимость регулярного онкодерматологического контроля из-за невозможности интраоперационной оценки краев резекции.

Побочные эффекты, риски и осложнения

Ранние реакции

  • Боль и жжение
  • Парестезии (чувство онемения или покалывания)
  • Выраженный отек — особенно в периорбитальной области, на лбу и губах
  • Головная боль (при обработке очагов на голове)
  • Образование пузырей — серозных или геморрагических

Пузырь после криотерапии через 48 часов после процедуры.

Геморрагические буллы через 3 дня после криодеструкции.

Отек века через 24 часа после криодеструкции очага в параназальной области.

Отсроченные эффекты

Прочие осложнения

  • Вторичная бактериальная инфекция:
    • Проявляется усилением боли, нарастанием отека, помутнением содержимого пузыря, гнойным экссудатом и/или перифокальной эритемой.
    • Купируется местными антисептиками и системными антибиотиками.
  • Подкожная эмфизема тканей азотом (крайне редко)
  • Повреждение подлежащих периферических нервных ветвей (обычно обратимое)
  • Стойкая гипопигментация или депигментация, рубцовые изменения
  • Атрофические рубцы
  • Очаговая алопеция (гибель волосяных фолликулов в зоне воздействия)
  • Персистирование или рецидив новообразования, требующие повторной криотерапии, хирургического иссечения или других методов лечения.

Рецидив базальноклеточной карциномы после предшествующей криотерапии.

Уход за зоной воздействия после процедуры

Пациенту необходимо подробно разъяснить правила ухода за раневой поверхностью и симптомы возможных осложнений.

В большинстве случаев специализированного ухода в фазе эпителизации не требуется. Зону криовоздействия можно аккуратно мыть один-два раза в день водой с нейтральным мылом и поддерживать в чистоте. Наложение повязки необязательно, но рекомендуется при риске механической травматизации или трения об одежду.

Уменьшить начальную эритему и отек помогают:

  • Однократная аппликация топического глюкокортикостероида непосредственно после оттаивания ткани
  • Пероральный прием нестероидных противовоспалительных препаратов (например, ацетилсалициловой кислоты или ибупрофена).

В течение нескольких часов после процедуры в зоне воздействия часто формируется пузырь с прозрачным или кровянистым содержимым (это естественная реакция ткани). Вскрывать пузырь самостоятельно не рекомендуется.

Криодеструкция в области век и периорбитальной зоны может сопровождаться выраженным отеком, особенно на следующее утро, однако он бесследно проходит в течение нескольких дней. Затем пузырь ссыхается с формированием струпа (корки).

После образования корки рекомендуется наносить белый вазелин и избегать преждевременного насильственного удаления струпа. На лице корка отторгается самостоятельно через 5–10 дней, на кистях — примерно через 3 недели. На коже голеней процесс эпителизации может затягиваться до 3 месяцев в связи с физиологически замедленной репарацией в этой зоне.

Список литературы

  • Clebak KT, Mendez-Miller M, Croad J. Cutaneous Cryosurgery for Common Skin Conditions. Am Fam Physician. 2020;101(7):399–406. Journal
  • Cranwell WC, Sinclair R. Optimising cryosurgery technique. Aust Fam Physician. 2017;46(5):270–4. Journal
  • Prohaska J, Jan AH. Cryotherapy. StatPearls. Treasure Island (FL) 2022. Resource

Дополнительные материалы DermNet