Что такое актинический кератоз?
Актинический кератоз (также называемый солнечным кератозом) — это предраковое шелушащееся новообразование, возникающее на поврежденной солнцем коже. Его можно рассматривать как раннюю форму плоскоклеточного рака кожи (кератиноцитарного рака).
Розовое основание с гиперкератотическими наслоениями на спинке носа — типичной локализации актинического кератоза
Очаг актинического кератоза на коже носа
Шероховатое шелушащееся образование на тыле кисти — частая локализация актинического кератоза
У кого развивается актинический кератоз?
Актинический кератоз чаще поражает людей, проживавших в регионах с тропическим или субтропическим климатом, а также лиц с факторами предрасположенности, такими как:
- Другие признаки фотостарения кожи
- Светлая кожа (I–II фототипы) с солнечными ожогами в анамнезе (солнечные ожоги)
- Продолжительное пребывание на открытом воздухе в силу работы или увлечений
- Нарушения функции иммунной системы
Однако даже в умеренном климате это заболевание встречается достаточно часто: например, на юге Ирландии и северо-западе Англии до 25% людей в возрасте 60 лет и старше имеют хотя бы один очаг.
В чем причина актинического кератоза?
Актинический кератоз развивается в результате аномальной пролиферации клеток кожи из-за повреждения их ДНК коротковолновым ультрафиолетовым излучением спектра B (UVB).
Вероятность их возникновения выше при снижении иммунитета на фоне старения, недавней инсоляции, сопутствующих заболеваний или приема некоторых иммуносупрессивных препаратов.
Каковы клинические проявления актинического кератоза?
Актинический кератоз может быть единичным, однако чаще наблюдаются множественные очаги. Их внешний вид варьирует:
- Плоская или утолщенная папула либо бляшка
- Белая или желтоватая поверхность с шелушением, бородавчатыми или роговыми наслоениями
- Цвета нормальной кожи, эритематозный (красный) или пигментированный очаг
- Болезненность при пальпации или бессимптомное течение
Иногда очаги классифицируют по степеням выраженности:
Степень 1: Слабовыраженные розовые или серые пятна с едва заметным шелушением, шероховатые («наждачные») при пальпации
Степень 2: Умеренно выраженный, более плотный гиперкератоз, легко различимый визуально
Степень 3: Выраженный гиперкератоз с массивными роговыми массами
Степень 4: Сливные зоны поражения протяженностью в несколько сантиметров с сочетанием различных степеней актинического кератоза
Актинический кератоз чаще всего локализуется на участках, регулярно подвергающихся инсоляции: на тыле кистей и лице (особенно ушные раковины, нос, щеки, верхняя губа, красная кайма нижней губы, виски, лоб и лысеющая кожа волосистой части головы). У пациентов с выраженным хроническим фотоповреждением очаги также могут обнаруживаться на верхней части туловища, конечностях и тыле стоп.
Полевая канкризация в области лба с множественными поверхностными очагами актинического кератоза
Утолщенные гиперкератотические очаги актинического кератоза на тыльной поверхности кисти
Гиперкератотические бляшки актинического кератоза на коже лба
Дополнительные фотографии актинического кератоза:
- Кератоз на коже носа
- Кератоз на лице
- Кератоз на волосистой части головы
- Кератоз на кистях рук
- Кератоз на коже ног и стоп
- Кератоз на фоне терапии имиквимодом
Осложнения актинического кератоза
Основное клиническое значение актинического кератоза заключается в риске его трансформации в плоскоклеточный рак кожи. Одиночный очаг малигнизируется редко, однако риск развития плоскоклеточного рака (ПКР) на определенном этапе жизни у пациента с более чем 10 элементами кератоза составляет приблизительно 10–15%. Болезненность при пальпации, уплотнение, изъязвление или быстрый рост очага указывают на возможное озлокачествление. Сопутствующая инфекция, вызванная вирусом папилломы человека 8-го типа (ВПЧ-8), может играть существенную роль в прогрессировании в ПКР.
Кожный рог может формироваться на базе актинического кератоза или плоскоклеточного рака.
В связи с выраженным фотоповреждением пациенты с актиническим кератозом также имеют повышенный риск развития актинического хейлита, базальноклеточного рака (БКР, который встречается чаще, чем ПКР), меланомы и редких новообразований кожи, таких как карцинома Меркеля.
Как диагностируется актинический кератоз?
Диагноз актинического кератоза, как правило, ставится клинически или с помощью дерматоскопии (см. раздел дерматоскопия актинического кератоза). В сомнительных случаях проводится биопсия кожи (например, для исключения плоскоклеточного рака или при неэффективности стандартной терапии).
Методы лечения актинического кератоза
Показаниями к удалению актинического кератоза служат косметический дискомфорт, субъективные ощущения или риск озлокачествления. Последний аспект остается предметом научных дискуссий: наиболее убедительные систематические обзоры (Кокрановское сотрудничество) не выявили неоспоримых доказательств того, что рутинное удаление АК предотвращает инвазивный плоскоклеточный рак.
Цель лечения — деструкция или элиминация атипичных кератиноцитов. Восстановление эпидермиса происходит за счет кератиноцитов волосяных фолликулов и окружающих интактных участков. Регулярное использование солнцезащитных средств высокой степени защиты может способствовать спонтанному регрессу некоторых очагов.
Очаги с признаками уплотнения, изъязвления, болезненности или быстрого роста подлежат агрессивной тактике. Бессимптомные плоские очаги могут не требовать немедленного активного вмешательства, но нуждаются в динамическом наблюдении.
Деструктивные (физические) методы
Физические методы направлены на точечное разрушение отдельных очагов — обычно симптоматических или с выраженным гиперкератозом. Возможны рецидивы, требующие повторного лечения тем же или альтернативным методом.
Криодеструкция жидким азотом
Применение спрея с жидким азотом обеспечивает необходимую глубину и длительность замораживания, которые подбираются в зависимости от локализации, площади и толщины очага. Заживление занимает 5–10 дней на лице, 3–4 недели на кистях и от 6 недель на голенях. Легкая криодеструкция поверхностных форм обычно не оставляет следов, тогда как более глубокое воздействие приводит к гипопигментации или рубцеванию.
Тангенциальное иссечение (shave-биопсия), кюретаж и электрокоагуляция
Бритьевое иссечение, кюретаж (соскабливание острой ложкой) и электрокоагуляция могут потребоваться для удаления кожного рога или выраженного гипертрофического кератоза. Эпителизация раны занимает от нескольких недель в зависимости от анатомической зоны. Полученный материал направляется на гистологическое исследование.
Хирургическое иссечение
Хирургическое иссечение гарантирует радикальное удаление образования с обязательным патоморфологическим контролем краев. Рана ушивается, швы снимают через несколько дней или недель. Метод всегда оставляет линейный рубец.
Полевая терапия (терапия зоны поражения)
Топические препараты применяются для обработки обширных зон фотоповреждения с множественными плоскими очагами кератоза, нередко в дополнение к деструктивным методам. Полевая терапия наиболее эффективна на коже лица. Предварительное использование кератолитиков (кремов с мочевиной, мазей с салициловой кислотой или топических ретиноидов) повышает биодоступность и результативность терапии. За исключением геля диклофенака, практически все методы полевой терапии вызывают выраженную местную воспалительную реакцию (эритему, отек, эрозии, мокнутие, болезненность).
- Диклофенак (3% гель на основе гиалуроновой кислоты): наносится 2 раза в сутки курсом до 3 месяцев. Препарат хорошо переносится, но уступает по эффективности другим методикам.
- Пироксикам — действует аналогично диклофенаку.
- 5-Фторурацил — цитостатический препарат. Крем наносится 1–2 раза в сутки курсом от 2 до 8 недель. Эффект может быть усилен мазью с кальципотриолом. Выпускаются также комбинированные формы с салициловой кислотой.
- Химические пилинги на основе трихлоруксусной кислоты (ТСА) или раствора Джесснера.
- Имиквимод — модификатор иммунного ответа. Крем наносится 2–3 раза в неделю в течение 4–16 недель.
- Фотодинамическая терапия (ФДТ) — включает нанесение фотосенсибилизатора (например, метиламинолевулината) с последующим облучением источником видимого света. Использование дневного света (daylight-PDT) доступно и практически безболезненно; искусственные источники света обеспечивают более стабильную дозиметрию и короткое время экспозиции, но процедура может сопровождаться выраженной болезненностью.
- Тирбанибулин — синтетический ингибитор полимеризации тубулина и протеинкиназных путей. Одобрен в США и ряде европейских стран в 2021 году в виде 5-дневного курса наружного применения.
- Системные ретиноиды применяются у реципиентов трансплантированных органов для снижения риска плоскоклеточного рака на фоне множественного кератоза.
Профилактика актинического кератоза
Основой профилактики является строгое соблюдение мер фотозащиты. При наличии элементов кератоза регулярное круглогодичное нанесение солнцезащитного крема широкого спектра действия с фактором защиты SPF 50+ может способствовать их частичному регрессу.
Пероральный прием никотинамида (витамина B3) в дозе 500 мг 2 раза в сутки способствует уменьшению количества и степени тяжести очагов актинического кератоза.
Вакцинация против альфа-типов ВПЧ может снижать число очагов АК у иммунокомпетентных лиц с распространенным процессом, однако убедительных данных о снижении общей заболеваемости кератиноцитарным раком кожи на фоне вакцинации на данный момент нет.
Прогноз
Актинический кератоз может рецидивировать через месяцы или годы после лечения. В таком случае курс повторяют или используют альтернативный метод. Пациенты с актиническим кератозом предрасположены к появлению новых очагов, а также имеют повышенный риск других злокачественных опухолей кожи, включая интраэпидермальный плоскоклеточный рак (болезнь Боуэна), инвазивный плоскоклеточный рак, базальноклеточный рак и меланому.