Что представляет собой крем с фторурацилом?

Топический 5% крем с фторурацилом часто обозначается аббревиатурой 5-ФУ (5-FU). В Новой Зеландии он зарегистрирован под торговым наименованием Efudix™ и является рецептурным препаратом. Это цитотоксическое вещество (антиметаболит), токсичное для живых клеток, в особенности для некоторых злокачественных и предраковых клеток. Он разрушает клетки эпидермиса, поврежденные ультрафиолетовым излучением, в результате чего кожа приобретает более гладкий и обновленный вид.

Во многих странах также доступна комбинация 0,5% фторурацила с 10% салициловой кислотой (Актикералл / Actikerall®).

Реакция на крем с фторурацилом после 2 недель применения при актиническом кератозе

Актинический кератоз на фоне терапии кремом с фторурацилом 

Воспалительная реакция при нанесении крема с фторурацилом на очаги актинического кератоза 

Клиническая картина на 17-й день применения крема с фторурацилом при актиническом кератозе 

Как действует фторурацил?

Фторурацил является структурным аналогом пиримидина, который необратимо связывается внутри клетки с ферментом тимидилатсинтазой. Это блокирует синтез тимидилата и нарушает включение урацила в ядерную РНК, что приводит к гибели атипичных и опухолевых клеток.

Для чего применяется фторурацил?

Крем с фторурацилом чаще всего назначается для элиминации очагов актинического кератоза и интраэпидермальной карциномы (плоскоклеточного рака in situ, болезни Боуэна). Доказано, что курсовое нанесение препарата на всю область лица существенно снижает риск развития инвазивного плоскоклеточного рака кожи (ПКР) в обработанной зоне на протяжении последующего года.

Фторурацил также иногда применяется для лечения следующих дерматологических заболеваний:

Наибольшая терапевтическая эффективность наблюдается на коже лица и волосистой части головы; на других участках тела эффект может быть менее выраженным.

Как правильно применять крем с фторурацилом?

Крем с фторурацилом — сильнодействующее средство с деструктивным механизмом действия, требующее строгого соблюдения врачебных рекомендаций. Храните препарат в недоступном для посторонних месте, чтобы избежать его ошибочного использования при других высыпаниях.

Предварительная обработка очагов методами криодеструкции или кератолитическими средствами (например, кремом с мочевиной или лосьоном с гликолевой кислотой) помогает уменьшить гиперкератоз и шелушение, обеспечивая оптимальную пенетрацию действующего вещества (5-ФУ).

Крем с фторурацилом наносят один или два раза в сутки после умывания чистой водой. Небольшое количество крема аккуратно втирают кончиком пальца во все проблемные зоны. Важно наносить препарат на всю область поражения («полевая терапия»), а не только на визуально различимые элементы. После аппликации необходимо тщательно вымыть руки с мылом (либо использовать напальчник, медицинскую перчатку или ватную палочку). Лечение актинического кератоза обычно продолжается от 2 до 4 недель. При плоскоклеточном раке in situ может потребоваться более длительный курс.

Согласно инструкции производителя, максимальная площадь кожного покрова, обрабатываемая за один раз, не должна превышать 500 см².

Комбинированные схемы терапии с фторурацилом

Иногда фторурацил назначают в комбинации с другими топическими средствами:

  • Комбинация 5% крема фторурацила с кремом третиноина демонстрирует наилучшие результаты, если третиноин применялся как минимум за две недели до начала курса фторурацила. Третиноин усиливает действие цитостатика за счет эксфолиации рогового слоя эпидермиса, что позволяет сократить общую продолжительность курса. После завершения терапии третиноин можно использовать длительно для коррекции признаков фотостарения кожи при условии строгого соблюдения фотопротекции.
  • Комбинация низкой концентрации фторурацила (0,5%) с 10% салициловой кислотой (Актикералл™) доказала свою эффективность при актиническом кератозе лица, кистей и предплечий при курсе длительностью 12 недель. Данная форма особенно показана при выраженных гиперкератотических элементах.
  • Имеются данные о том, что сочетанное применение 5% крема фторурацила с 0,005% мазью кальципотриола повышает эффективность лечения и сокращает необходимое количество дней терапии актинического кератоза по сравнению с монотерапией 5% 5-ФУ.

Окклюзионные повязки с фторурацилом («химиообертывания»)

Химиообертывания с фторурацилом (chemowraps) представляют собой амбулаторную методику с использованием окклюзии для лечения обширных полей актинического кератоза и интраэпидермальной карциномы. Чаще всего они применяются на коже голеней с выраженным фотоповреждением. После очищения зоны воздействия толстый слой крема с фторурацилом наносят на гиперкератотические очаги и окружающую кожу (нередко циркулярно на всю конечность). На одну конечность расходуется около 10–20 г крема 5-ФУ. На подвижные участки (например, область голеностопного сустава) поверх крема накладывают парафинизированную марлю для защиты. Затем конечность аккуратно бинтуют с использованием цинк-оксидной повязки (для ускорения репарации и обезболивания), хлопчатобумажного фиксирующего бинта и эластичного или самофиксирующегося бинта для создания умеренной компрессии.

Окклюзионную повязку оставляют на 7 дней, после чего снимают. Кожу обмывают и аккуратно очищают от отторгшихся чешуек и корок. Процедуру повторяют один раз в неделю на протяжении 4–12 недель. При формировании глубоких эрозий лечение временно приостанавливают и наносят белый вазелин. При необходимости курс может быть возобновлен.

Чего ожидать в процессе лечения фторурацилом?

Применение фторурацила закономерно вызывает ощущение покалывания или жжения (от легкого до выраженного), интенсивность которого зависит от индивидуальной чувствительности, степени фотоповреждения и длительности курса. Спустя 5–10 дней лечения пораженные солнцем участки становятся гиперемированными (эритема), отечными, шелушащимися и болезненными при пальпации. По мере продолжения терапии появляются эрозии и корки. Эти дефекты являются результатом некроза диспластических клеток: данная острая воспалительная реакция неизбежна, ожидаема и свидетельствует об эффективности воздействия; после отмены препарата происходит полное заживление.

Обработанную область можно оставлять открытой или закрывать легкой дышащей повязкой. Окклюзия существенно увеличивает биодоступность 5-ФУ, усиливая как клинический эффект, так и побочные реакции. При слабовыраженном воспалении допускается использование макияжа, однако при появлении эрозий и язв декоративную косметику наносить категорически нельзя.

Во время лечения необходим регулярный очный осмотр дерматовенеролога для оценки динамики процесса и определения сроков завершения терапии. При возникновении чрезмерно выраженной или атипичной реакции применение крема следует немедленно прекратить и связаться с лечащим врачом.

Динамика действия крема с фторурацилом

Умеренная воспалительная реакция после 10 дней лечения кератоза 

Очаги кератоза после 2 недель терапии 

Изъязвление интраэпидермальной карциномы после 3 недель лечения 

Меры предосторожности и противопоказания

Крем с фторурацилом категорически противопоказан во время беременности (категория FDA: D), поскольку обладает доказанным тератогенным действием. Его также не следует применять в период грудного вскармливания из-за риска экскреции в грудное молоко и токсического воздействия на ребенка.

Не допускайте попадания крема в глаза; нанесение на кожу век противопоказано. Избегайте попадания на красную кайму губ (если иное не предписано врачом). С осторожностью наносите препарат в области анатомических складок (периоральная зона, крылья носа), так как в этих местах раздражение протекает значительно интенсивнее.

Ввиду выраженного фотосенсибилизирующего действия курс лечения предпочтительно планировать на осенне-зимний период. Обрабатываемая кожа требует строгой защиты от УФ-излучения; в полуденные часы следует оставаться в помещении. При случайной инсоляции воспалительная реакция на фторурацил резко усиливается.

Зафиксированы случаи тяжелого отравления и гибели домашних животных при случайном проглатывании остатков крема. Храните тубы в абсолютно недоступных для питомцев местах, тщательно мойте руки после аппликации и не позволяйте животным вылизывать обработанную кожу.

Уход за кожей после завершения курса

После отмены фторурацила врач может порекомендовать специальный эмолент или слабый топический глюкокортикостероид для купирования воспаления и ускорения репарации. При отсутствии особых указаний на эрозии и корки тонким слоем наносят чистый белый вазелин перед сном до полной эпителизации дефектов.

После отмены препарата регенерация кожи происходит достаточно быстро. Замещение разрушенного атипичного эпителия здоровой тканью занимает от 2 до 4 недель. После завершения эпителизации сохраняется поствоспалительная эритема и гиперчувствительность, которые постепенно регрессируют в течение нескольких недель (иногда до нескольких месяцев).

Персистирующие или рецидивирующие очаги актинического кератоза могут потребовать повторного курса фторурацила, назначения крема с имиквимодом или выполнения криодеструкции. Окончательную тактику всегда определяет врач-дерматолог, поскольку под маской кератоза могут скрываться инвазивные формы рака кожи, требующие хирургического иссечения.

Осложнения и побочные эффекты

Фармакологический механизм действия 5-ФУ предполагает неизбежное возникновение зуда, болезненности, эрозий, корок и явлений дерматита в зоне нанесения.

Среди возможных осложнений терапии встречаются:

  • Чрезмерная местная воспалительная реакция с формированием язвенных дефектов, пузырей (везикул/булл) и выраженного отека тканей;
  • Фототоксические реакции при инсоляции обработанных участков;
  • Тяжелые реакции гиперчувствительности и системная интоксикация у пациентов с генетическим дефицитом фермента дигидропиримидиндегидрогеназы (ДПД);
  • Системные токсические проявления: лихорадка, тошнота, диарея, головная боль, язвенный стоматит;
  • Гематологические сдвиги: лейкоцитоз или лейкопения в общем анализе крови;
  • Простой раздражительный контактный дерматит или аллергический контактный дерматит, способный распространяться за пределы зон фотоповреждения. Аллергеном может выступать сам 5-ФУ, консерванты (например, парабены) или формообразующие компоненты (стеариловый спирт, пропиленгликоль);
  • Вторичная бактериальная инфекция (импетигинизация) на фоне эрозирования кожи.

Отдаленные нежелательные последствия включают:

  • Стойкую депигментацию или формирование рубцовой ткани;
  • Ложноположительную регрессию недиагностированного инвазивного рака кожи, который на фоне 5-ФУ может временно уменьшиться, но затем неизбежно рецидивирует.

Выраженные воспалительные реакции на крем с фторурацилом