Что такое вирусная бородавка?

Вирусная бородавка — это чрезвычайно распространенное доброкачественное эпителиальное новообразование, вызванное вирусом папилломы человека (ВПЧ). По локализации вирусные бородавки подразделяют на кожные и поражающие слизистые оболочки, поскольку вызывающие их типы ВПЧ существенно различаются [см. Аногенитальные бородавки и Папилломавирусная инфекция, передаваемая половым путем]. Кожную бородавку также называют веррукой (verruca) или папилломой, а бородавчатые элементы любого генеза описывают как веррукозные или папилломатозные.

Вирусные бородавки

Вульгарные бородавки

Плоские бородавки

Нитевидная бородавка

Посмотреть больше изображений вирусных бородавок.

Кто подвержен возникновению кожных вирусных бородавок?

Бородавки особенно часто встречаются у следующих категорий пациентов:

Каковы причины появления кожных вирусных бородавок?

Бородавки возникают в результате инфицирования вирусом папилломы человека (ВПЧ) — двухцепочечным ДНК-содержащим вирусом. Известно более 150 генотипов ВПЧ, лишь часть из которых тропна к эпидермису, что определяет полиморфизм клинических форм. Инфекционный процесс начинается в базальном слое эпидермиса, стимулируя пролиферацию кератиноцитов, акантоз, гиперкератоз и сборку инфекционных вирусных частиц — так формируется бородавка. Наиболее распространенными типами ВПЧ, поражающими кожу, являются генотипы 1, 2, 3, 4, 10, 27, 29 и 57.

ВПЧ передается при прямом контакте «кожа к коже» или путем аутоинокуляции. При расчесывании или травмировании первичного очага бородавка может сформироваться под ногтем (подногтевая бородавка) либо вирус может распространиться на интактные участки кожи. Аутоинокуляция вируса вдоль линейных микротравм (царапин) приводит к линейному расположению высыпаний (псевдофеномен Кебнера). Инкубационный период может достигать двенадцати месяцев в зависимости от инфицирующей дозы вируса.

[см. Папилломавирусная инфекция, не передающаяся половым путем]

Аутоинокуляция бородавок

Псевдоизоморфная реакция (феномен Кебнера) при бородавках

Подногтевая бородавка

Подногтевая бородавка

Каковы клинические проявления вирусных бородавок?

Кожные вирусные бородавки имеют плотную гиперкератотическую поверхность. Мелкие красные или черные точки, визуализируемые в толще элемента, представляют собой тромбированные капилляры сосочкового слоя дермы.

Вульгарная (простая) бородавка

Вульгарные бородавки (verruca vulgaris) представляют собой папулы, напоминающие цветную капусту, с неровной, папилломатозной и гиперкератотической поверхностью размером от 1 мм до 1 см и более. Они могут быть солитарными или множественными. Чаще всего вульгарные бородавки локализуются на коленях, тыльной поверхности пальцев кистей и стоп, а также в околоногтевой области (периунгуально).

Вульгарные бородавки (verruca vulgaris)

Verruca vulgaris на первом пальце кисти

Подошвенная бородавка

Подошвенные бородавки (verruca plantaris) включают болезненные глубокие эндофитные образования типа «мирмеция» (myrmecia) на подошвах, вызываемые ВПЧ 1 типа, и поверхностные, менее болезненные кластерные мозаичные бородавки, обусловленные ВПЧ 2 типа. Бородавки типа мирмеции резко болезненны при латеральной и прямой компрессии; они окружены венчиком гиперкератоза, напоминающим омозолелость, с усиленным кожным рисунком по периферии, но с полным прерыванием папиллярных линий непосредственно в зоне элемента.

Подошвенные эпидермоидные кисты ассоциированы с инфицированием эккринных протоков ВПЧ 60 типа.

Подошвенные бородавки, тип мирмеция (verruca plantaris)

Подошвенные бородавки

Подошвенные бородавки, мозаичный тип

Плоская бородавка

Плоские бородавки представляют собой множественные мелкие папулы с гладкой уплощенной поверхностью цвета нормальной кожи или розовато-коричневатого оттенка, чаще всего локализующиеся на лице, тыле кистей и голенях. На голенях и в зоне роста бороды на лице вирус нередко диссеминирует при бритье, что приводит к появлению обильных сливных элементов. Плоские бородавки преимущественно индуцируются ВПЧ 3 и 10 типов.

Плоские бородавки (verruca plana)

Verruca plana в зоне бороды, диссеминировавшая при бритье

Нитевидная бородавка

Нитевидная бородавка (филиформная) — это группа тонких пальцевидных выростов, отходящих от узкого ножкообразного основания, обычно локализующаяся на коже лица (в периорбитальной, периназальной зонах, на губах). Их также называют пальцевидными (дигитатными) бородавками.

Нитевидные и пальцевидные бородавки

Нитевидная бородавка

Бородавка мясников

Бородавки мясников специфически вызываются ВПЧ 7 типа и поражают кожу кистей у мясников, обвальщиков и лиц других профессий, связанных с постоянной работой во влажной и холодной среде. Клинически они схожи с вульгарными бородавками, но имеют тенденцию к множественному характеру поражения и выраженной гиперплазии.

Верруциформная эпидермодисплазия

Верруциформная эпидермодисплазия Левандовского — Лютца — редкий аутосомно-рецессивный генодерматоз, характеризующийся высокой восприимчивостью к специфическим генотипам ВПЧ, манифестирующий элементами, напоминающими разноцветный лишай, и высоким риском трансформации в плоскоклеточный рак кожи.

Каковы осложнения кожных вирусных бородавок?

  • Вирусные бородавки контагиозны как для самого пациента (риск самозаражения), так и для окружающих.
  • Кожные бородавки могут вызывать существенный психосоциальный дискомфорт, стигматизацию в школьном коллективе, чувство неловкости, ограничения при посещении общественных бассейнов и спортивных секций.
  • Околоногтевые и подногтевые бородавки могут приводить к дистрофии и необратимому разрушению ногтевой пластинки.
  • Выраженный болевой синдром при подошвенных бородавках (особенно типа мирмеция) нарушает походку, препятствует занятиям спортом и может вызывать вторичную артралгию в коленных или тазобедренных суставах из-за нарушения биомеханики ходьбы.
  • При верруциформной эпидермодисплазии инфицирование онкогенными типами ВПЧ приводит к развитию плоскоклеточного рака кожи.

Околоногтевые бородавки, приводящие к ониходистрофии

Околоногтевая бородавка

Как диагностируется кожная вирусная бородавка?

Диагноз кожной вирусной бородавки обычно устанавливается клинически. Диагностические критерии включают:

  • Точечные красные или черные включения (капилляры дермальных сосочков), визуализируемые при соскабливании (дебридменте) рогового слоя. Повреждение капилляров вызывает точечное кровотечение. В подошвенных мозолях такие капиллярные включения отсутствуют.
  • Локализация подошвенной бородавки не ограничивается зонами максимального механического давления, тогда как подошвенные омозолелости или сухие стержневые мозоли формируются строго в зонах нагрузки.
  • Боль при подошвенной бородавке максимально выражена при боковом сжатии (щипке), тогда как мозоль более болезненна при прямом перпендикулярном надавливании.

Дерматоскопия облегчает визуализацию тромбированных сосудов в веррукозных сосочках и позволяет дифференцировать бородавку от других гиперкератотических новообразований, таких как себорейный кератоз.

Диагностика вирусных бородавок

Точечные красные и черные включения сосочковых капилляров

Дерматоскопия: вирусная бородавка

Дерматоскопия: вирусная бородавка

Биопсия кожи показана в сомнительных случаях, когда клинически невозможно исключить плоскоклеточный рак (например, у реципиентов трансплантированных органов с высоким риском обоих состояний). [см. Патоморфология вульгарной бородавки, Патоморфология плоской бородавки]

С чем дифференцируют кожные вирусные бородавки?

Дифференциальный диагноз кожных вирусных бородавок включает:

Каково лечение вирусных бородавок?

Терапия требуется не во всех случаях, поскольку большинство бородавок склонно к спонтанному регрессу, особенно у детей. Показаниями к активному лечению являются:

  • Иммунодефицитные состояния;
  • Наличие осложнений (боль, ониходистрофия);
  • Желание пациента.

Существующие методы лечения не уничтожают вирус напрямую, а направлены на удаление эпителия, содержащего вирусные частицы. Крайне важны терпение и регулярность процедур. Следует помнить, что ВПЧ персистирует в базальном слое эпидермиса, поэтому при неполной эрадикации бородавки быстро рецидивируют.

Местная терапия

Топическая терапия включает растворы, мази или пластыри с салициловой кислотой, подофиллином или аналогичными соединениями, действующими за счет эксфолиации рогового слоя.

Препараты наносят 1 раз в сутки. Применение растворов обычно уменьшает размер очага и облегчает симптомы; до 70% бородавок разрешаются в течение 12 недель регулярного применения.

  • Размягчите бородавку, подержав пораженную зону в теплой мыльной воде.
  • Осторожно обработайте поверхность пемзой или пилкой для ногтей.
  • Аккуратно нанесите кератолитический препарат, захватывая узкую кайму здоровой кожи.
  • Дайте составу высохнуть, после чего закройте участок пластырем или окклюзионной лентой.
  • На следующий день удалите остатки средства и размягченный роговой слой пемзой, затем повторите нанесение.

При выраженном раздражении или болезненности кожи терапию временно приостанавливают до стихания воспалительной реакции, затем возобновляют по описанной схеме.

Криодеструкция

Криодеструкция жидким азотом проводится с интервалом в 1–2 недели, вызывая эпидермолиз и отторжение пораженных тканей. Процедура сопровождается умеренной болезненностью с формированием пузыря в течение нескольких дней или недель. Сеансы проводятся регулярно, чтобы предотвратить пролиферацию бородавки в межпроцедурный период. Эффективность достигает 70% после 3–4 месяцев системного лечения.

Глубокое промораживание жидким азотом может привести к стойкой депигментации (лейкодерме). Кроме того, процедура может вызвать транзиторную парестезию или онемение при воздействии в проекции поверхностно проходящих нервных стволов (например, на боковых поверхностях пальцев).

Лечение бородавок

Криодеструкция бородавок

Электрохирургическое лечение

Электрохирургия (кюретаж и электрокоагуляция) применяется при крупных и торпидных к терапии элементах. Под местной анестезией патологическая ткань удаляется кюреткой, а основание коагулируется. Заживление раневого дефекта занимает 2 недели и более (в зависимости от анатомической зоны); даже при этом методе частота рецидивов достигает 20% в первые месяцы. Процедура оставляет стойкий рубец, который может вызывать хронический болевой синдром при локализации в точках опоры стопы. Рецидив бородавки в рубцовой ткани крайне трудно поддается дальнейшему лечению.

Другие методы терапии

При упорных, рецидивирующих или распространенных бородавках могут использоваться:

  • Иммуномодулятор имиквимод (крем) — зарегистрирован для лечения аногенитальных кондилом, однако при обычных кожных бородавках малоэффективен;
  • Внутриочаговое введение блеомицина;
  • Деструкция питающих микрососудов с помощью импульсного лазера на красителях (PDL);
  • Фотодинамическая терапия (ФДТ);
  • Лазерная вапоризация (CO2-лазер или эрбиевый лазер);
  • Местная иммунотерапия контактными сенсибилизаторами (дифенилциклопропенон [ДЦП], динитрохлорбензол или дибутиловый эфир скваровой кислоты) с целью индукции контактного аллергического дерматита в зоне бородавки;
  • Микроволновая терапия подошвенных бородавок;
  • Топический гель с метотрексатом в сочетании с микронидлингом.

Как предотвратить появление вирусных бородавок?

Существуют вакцины против вируса папилломы человека для профилактики аногенитальных бородавок и ассоциированных онкопатологий. По отдельным клиническим наблюдениям, вакцинация иногда приводила к разрешению экстрагенитальных кожных бородавок, однако убедительных доказательств прямой связи ремиссии с вакциной пока недостаточно.

Каков прогноз при кожных вирусных бородавках?

Ни один из существующих методов не гарантирует абсолютной эрадикации вируса.

У детей даже без специфического лечения до 50% бородавок спонтанно регрессируют в течение 6 месяцев, а 90% — в течение 2 лет.

У взрослых вирусные бородавки персистируют значительно дольше, но в конечном итоге также могут разрешаться. Высокая частота рецидивов отмечается у пациентов с иммунодефицитом (например, у реципиентов аллогенных органов). Также рецидивы чаще наблюдаются у курильщиков табака.

Постинфекционный иммунитет к ВПЧ носит типоспецифический характер.

Литература

  • British Association of Dermatologists' guidelines for the management of cutaneous warts 2014 – British Association of Dermatologists
  • Doorbar J, Egawa N, Griffin H, Kranjec C, Murakami I. Human papillomavirus molecular biology and disease association. Rev Med Virol. 2015;25 Suppl 1(Suppl Suppl 1):2-23. doi:10.1002/rmv.1822. PubMed Central
  • Friedman PC. Management of difficult-to-treat warts: traditional and new approaches [published online ahead of print, 2021 Jan 11]. Am J Clin Dermatol. 2021;10.1007/s40257-020-00582-4. doi:10.1007/s40257-020-00582-4. PubMed
  • Ringin SA. The effectiveness of cutaneous wart resolution with current treatment modalities. J Cutan Aesthet Surg. 2020;13(1):24-30. doi:10.4103/JCAS.JCAS_62_19. PubMed Central
  • Sterling JC, Gibbs S, Haque Hussain SS, Mohd Mustapa MF, Handfield-Jones SE. British Association of Dermatologists' guidelines for the management of cutaneous warts 2014. Br J Dermatol. 2014 Oct. 171(4):696-712. PubMed.
  • Youn, Sung Hwan, et al. A two-week interval is better than a three-week interval for reducing the recurrence rate of hand-foot viral warts after cryotherapy: a retrospective review of 560 hand-foot viral warts patients. Annals of Dermatology 23.1 (2011): 53-60.
  • Wenner R, Askari SK, Cham PM, Kedrowski DA, Liu A, Warshaw EM. Duct tape for the treatment of common warts in adults: a double-blind randomized controlled trial. Arch Dermatol. 2007;143(3):309-13. doi:10.1001/archderm.143.3.309. PubMed
  • Youn SH, Kwon IH, Park EJ, Kim KH, Kim KJ. A two-week interval is better than a three-week interval for reducing the recurrence rate of hand-foot viral warts after cryotherapy: a retrospective review of 560 hand-foot viral warts patients. Ann Dermatol. 2011;23(1):53-60. doi:10.5021/ad.2011.23.1.53. PubMed